医保业务内部管理制度(收集3篇)

医保业务内部管理制度范文篇1

医疗保险基金内部的会计控制是指医疗保险基金管理部门为了实现会计的规范化科学化管理，确保医疗保险基金内部会计资料的完整和准确，保障医疗保险基金资产的安全和增值，实现医疗保险基金的良性发展。要想实现医疗保险基金的快速发展，强化内部会计管理制度是时展的要求和医疗保险基金发展的内在要求。但是，就目前的医疗保险基金内部会计控制来说，还存在一系列的问题，必须想方设法的给与解决才能确保医疗保险基金的生机与活力。

1.医疗保险基金内部会计控制存在的问题

1.1医疗保险基金内部控制环境薄弱

医疗保险基金的内部控制环境是否完善直接影响着会计内控制度建设是否健全。从市场调研来看，有实力的医疗保险基金部门往往都是国有医疗保险基金或者大型医疗保险基金管理集团，在医疗保险基金管理和经营的过程中医疗保险基金领导一般对医疗保险基金财务管理和会计内控制度建设关切度不足，缺乏一定的责任感和使命感。医疗保险基金经济效益的提高与医疗保险基金业务的拓展是息息相关的，虽然医疗保险基金内控制的良性运行和现代化管理水平的提高也是经济效益提高的因素，但它并不能显示在相应的报表上的，所以说它是隐性的因素。换句话说，认为医疗保险基金管理层的内控意识较薄弱不是问题，觉得它只是辅助性工作，而对于书面报表、书面制度、以及公示栏上的信息比较关心，至于这些栏上的内容是否真实，是否有效并不真正关心。对管理方面的忽视势必导致整个医疗保险基金内控氛围淡薄，造成大量无章可循或有章不循的现象存在。

1.2医疗保险基金内部控制制度不健全

现阶段，很多医疗保险基金的负责人都不能够对内部会计控制度引起足够重视，不仅自我防范意识差，而且内部会计控制制度不能得到规范。在瞬息万变的经济社会，医疗保险基金新生的业务会层出不穷，当新业务产生时，如果不能及时有效的制定出相应的控制制度，那结果就会导致医疗保险基金财务管理发展滞后，甚至会影响到医疗保险基金的正常运行，这些都是造成内部会计控制制度不健全的原因。总之，目前国内医疗保险基金内部会计控制普遍缺乏系统性和针对性，不能全面涵盖医疗保险基金整个经济业务活动的内控制度体系。一套完整的有效的内控制度体系应该既能满足纵向管理的需要，又能满足横向管理的需要，为此，医疗保险基金制定完善的控制制度势在必行。

1.3从业人员的素质参差不齐

人是完善内控制度的前提，任何制度的运行归根结底都是靠人来实现的，执行人员的素质高低，决定了制度执行的效果和效率。会计是一门与时俱进的学科，由于经济形势的变化，会有大量新的经济业务和现象出现，这就要求从业人员必须经常参加培训，扩展知识面，以适应不断发展的业务需要。当然，现阶段大多数医疗保险基金每年都会组织会计人员进行继续教育培训，但仍有相当一部分基层医疗保险基金忽略了会计从业人员的继续教育，忽视会计新知识的培训，导致了会计人员工的知识结构陈旧，业务水平停留在原来的程度，不能适应经济形势的新变化，为内控制度的有效执行增加了阻力。现实中由于从业人员责任心不强，导致记账错误，差错频出的现象比比皆是。此外，由于工作人员缺乏敏感性和分析辨别能力，导致了医疗保险基金的贪污挪用舞弊行为的时有发生。

2.完善医疗保险基金内部会计控制的对策探究

2.1优化医疗保险基金内部控制环境

对于医疗保险基金会计的内控建设和管理来说，很大程度上取决于医疗保险基金部门的领导和决策者对其态度和重视程度。说的直观点，在我国现有的人事关系和医疗保险基金管理体制下，要想强化医疗保险基金内部会计控制制度建设，就必须得到领导的首肯，并且能吸引到决策者的注意力，只有医疗保险基金领导层给与了会计控制一定的重视，才能让医疗保险基金上下关心和关注此项事物，最好的方法就是将其纳入职工考核体系，这是改善医疗保险基金现阶段内部会计控制环境较薄弱的唯一办法。在具体的操作中，医疗保险基金相关部门可以选择知名专家开设讲座和培训，向中下领导层讲授先进的管理理念和管理方法;可以强化医疗保险基金内部的交流，实现资源和信息共享等。

2.2完善内部控制制度

在我们国家，由于各种原因的限制和影响，人们对制度的建设与遵循还没有形成良好的习惯，其实，实现医疗保险基金的现代化发展最为重要的就是现实医疗保险基金的制度化和规范化管理。对于医疗保险基金内部会计控制来说，最好的构建策略就是要完善医疗保险基金内部的会计控制制度，确保医疗保险基金的各项会计活动都能有章必循，违章必究。具体来说就体现在以下几个方面：一是建立财务审批制度;二是建立内部控制机制;三是业务记录控制;四是建立票据管理制度。

2.3加强医疗保险基金财务会计人员的素质建设

人才是医疗保险基金发展最为依赖和依仗的力量，为此，对其会计控制建设来说，最为关键的仍然是打造一支强有力的高素养的专业化队伍。首先要做好人才的准入工作，选择那些拥有真才实学的专业人士来填充医疗保险基金财会队伍;其次，要完善医疗保险基金人才选拔机制，引入复合型的专业人才，同时要对财务会计人员队伍的专业知识等进行不断的优化;最后，为了更好的实施会计电算化必须要对财务人员的计算机能力进行加强，通过对财会人员进行计算机操作培训来加强财会人员对电算化系统的认知以及内部控制制度，增强其操作能力，对电算化会计信息能有比较好的思想认识以及对风险的防范意识，尽可能的减少因为认为操作失误而出先差错的可能性。另外，还需要强化医疗保险基金内控的监督力度，确保各项工作的有序开展。

医保业务内部管理制度范文篇2

关键词：医疗保险基金；内部控制制度；内部控制理论

当前，全面深化医疗保障制度成了经济新常态背景的必然要求，医疗保险基金面临着资金筹措困难、缴费能力不足等问题，医疗保险平衡性不稳定，保障问题日益突出。随着医疗保险制度的纵向发展，医疗保险基金管理难度直线上升，对相关内部控制制度的要求也逐渐提高。文章对医疗保险基金内部控制制度策略进行研究，以健全全民医疗保障体系，进一步推动新医疗改革进程，为同行业其他事业单位提供参考。

1内部控制理论概述

内部控制理论最早出现在1936年的美国注册会计师协会上，目的是保证资产安全和账簿记录的准确性。1992年《内部控制—整合框架》的出现意味着内部控制整体框架基本形成。针对医疗保险基金的内部控制在国际上建设较早，我国医疗保险制度的主要任务是普及基本医疗保障，构建先进的，符合个人、财政及社会变化的医疗保障制度。医疗保险基金的筹集和使用必须保证动态平衡，但其中的制衡点很难找到，内部控制可以利用多方利益诉求，将医疗保险基金的控制与自身相结合，提升其平衡和共济能力，保证医保机制顺利运转[1]。

2医疗保险基金内部控制制度存在的问题

2.1医疗保险基金存在一定的监管风险

（1）医疗保障服务中心工作量大、面广，管理基数大，很难保证日常监管工作面面俱到，同时其监管手段较为落后，基本上都是在事后才发现问题，尚未形成网络全程监控局面，信息化、网络化及智能化水平低下。（2）目前，虽然基本医疗保险覆盖面正在逐步拓宽，但是非公经济参保扩展依旧较为困难，部分参保单位并未按照要求为职工购买社会保险，瞒报、漏报行为依旧存在，仅依靠人社部门难以执行到位，由此可能产生各种劳动纠纷，难以保障公民的参保权益。（3）为了获得更大的利益，一些医务人员在诊断过程中存在超过患者实际需求的治疗行为，甚至出现非参保人员使用参保人员医疗卡的现象，极大地造成了医疗保险基金的流失。仅靠医保部门监管，并不能杜绝这些情况，存在很大的监管风险。

2.2医疗机构内部控制机制不健全，易诱发管理问题

很多企事业单位受上级部门刚性约束，对内部控制尚未形成深度认识，导致内部控制工作始终停留在初创建设阶段，认为只要不出事，内部运行良好，就是内部控制做得好。导致其将内部控制组织结构、控制制度当作可有可无的存在，内部控制机制不健全，很多内部人员的医疗保险管理意识较弱，管理不到位，甚至出现违规操作，主要是因为其工作量与人力配置之间的矛盾、有限服务能力和无限服务对象之间的矛盾等。这些都增加了工作人员的工作压力，长此以往势必引起职责纠纷，导致内部控制管理失控[2]。

2.3医疗机构内部相关管理人才匮乏

（1）部分人员并非医疗专业或财务管理专业毕业，即使后续参与了相关的技能培训和专业培训，但由于基础知识不扎实，效果并不明显。（2）医疗保险基金的内控管理创新性较差。内部控制是一种新型管理模式，诸多事业单位从2014年左右才开始慢慢引入内部控制概念，缺少建设经验，同时事业单位的职工在长期工作中已经形成了固态的工作思维和工作模式，对这种新型概念的接受存在一定抵触心理，导致其创新力较差，跟不上新时期医疗保险基金事业发展的变化。

3医疗保险基金内部控制的策略

3.1加大医疗保险基金的监管力度

要想构建科学的医疗保险基金内部控制制度，强化医疗保险基金管理工作，就要加大对相关医疗事业单位的监管力度，通过上级部门监管、网络线上监管及审计、社会监督等形式，致力于形成全过程、全系统的监管模式。（1）加大线下机构服务行为监督力度。以医疗保险基金为出发点，规范定点医疗机构的服务行为，严厉打击冒名使用医疗保险基金等欺诈行为。（2）形成社会共同监督机制。仅靠医疗单位的职工加以监督远远不够，必须要求相关部门和公众的参与。一方面，可加强与公安机关、药品监察局、审计部门等的联系，发挥部门联动作用，形成监管合力，开展专项清理行动，为内部控制制度建设提供透明、干净的内部氛围；另一方面，可与第三方保险公司合作，借助其力量进行三方监管，确保社会监督渠道畅通无阻，打好内部控制制度建设的基础。

3.2完善内部管理组织架构

科学的内部控制组织架构是保证内部控制制度正常运转的关键，具体可从组织架构和规章制度方面入手。（1）构建权责分明的组织层次，秉持不相容岗位相分离的原则，进一步细化岗位职责，排查各节点风险，同时进行自查、互查、上下级检查，结合法律法规深入分析组织架构在层层流转的工作内容中存在的问题，并加以解决[3]。（2）把握医疗保险基金审计关卡，发挥内外审计作用，以专项审计为契机，强化医疗单位的审计工作，尤其注意保证审计的独立性和客观性，及时发现问题，并责令整改。（3）建立健全内控相关规章制度，以系统性、制衡性、科学性为基本原则，做好政策解读工作，深入分析医疗保险基金内部控制的实际需求，构建相关规章制度，如医疗保险基金征缴程序、医疗保险基金会计管理制度、医疗保险基金内部控制岗位管理制度、医疗保险基金信息安全管理制度等，逐步实现医疗保险基金内部控制的规范化、标准化管理，使其内部控制制度真正发挥作用。

3.3利用绩效考核强化基金管理

大多数事业单位绩效考核主要针对重点项目、重点业务及职工对既有标准的完成情况，不符合当下内部控制的管理需求。因此，医疗单位必须将预算管理和收支管理纳入绩效考核，以评价职工的医疗保险基金管理工作。（1）丰富相关预算绩效管理内容，明确预算绩效管理指标，细化预算编制内容，强化预算执行监控，做好预算分析总结，使预算完成有评价，评价结果与个人绩效挂钩，提升资金使用效率，端正职工态度，保证管理效率。其中，尤其要注重预算绩效目标的设置，保证其既能顺利实现，又能发挥个人最大价值，具有一定操作意义，这也将作为下一年度预算编制的重要依据[4]。（2）规范医疗保险基金收支业务绩效管理，加快收支风险机制建设，将医疗保险基金的收支情况与职工个人绩效挂钩，提高其重视程度。针对收入管理中基金筹集不到位及补贴不能及时到账的问题，医疗单位可建立稽查机制，将资金落地效率与绩效考核相结合，加快资金流转。针对部分骗保、套用医疗保险基金及会计核算错误导致的责任回溯不到位问题，单位可加大监管力度，通过线上监控和线下监控结合的方式加以遏制，同时加大对相关职工的培训力度，提高其专业水平，保证基本财务信息安全[5]。

3.4搭建医保信息系统

信息化时代，医疗保险基金内部控制与信息化的结合是大势所趋，监督、绩效考核等都需要信息化技术的帮助。虽然目前医疗单位的工作量逐渐趋于饱和，但是工作效率的提升依旧较缓，这就要求医疗单位创新内控管理模式，努力跟上现代经济格局的变化。（1）搭建医保信息系统，加大内部控制信息化的人力、物力及财力投资力度，保证医保信息系统涵盖医疗保险基金政策、基本业务等，设置系统标准参数，避免错误赋权，同时构建刚性复核机制，保证资金的安全流转和透明度，逐步形成智慧医保监管系统[6]。（2）强化企业内部沟通系统建设。由于工作性质不同，部门存在一定沟通壁垒，再加上各自为政工作模式成为固态，久而久之，部门之间便不愿交换信息，这不利于医疗保险基金内控制度建设，因此单位可在保证工作任务完成的基础上，统一部门沟通系统和数据标准，或拓宽不同系统间的渠道，实现数据无差别传输[7-8]。

4结束语

当前，我国的医疗改革工作取得了显著成效。医疗保险基金内部控制制度的建设不仅是提升其内部管理质量和工作效率的关键做法，更是其适应现代经济社会、践行国家政策的必然措施。2023年，经济下行压力明显波及了医疗事业单位，医疗保险基金筹集难度不断加大，再加上人口老龄化加剧，利用内部控制强化医疗保险基金管理势在必行。

参考文献

[1]陈敏英.医疗保险基金管理现状和内部控制策略探讨[J].经贸实践,2017(24):116,118.

[2]张俊杰,李满威.社会医保机构内部控制体系研究[J].会计之友,2023(8):87-93.

[3]莫奕.N市医疗保险基金审计优化研究[D].长沙:湖南大学,2019.

[4]潘汉西.新医疗改革形势下医院医保管理存在的问题及对策[J].投资与合作,2023(9):155-156.

[5]谭琳.新医改背景下的医院财务信息化管理[J].工程技术研究,2018,3(1):189,235.

[6]时永哲.医疗保险基金管理类事业单位内部控制问题研究[D].长春:吉林财经大学,2016.

[7]周家顺.完善内部控制制度强化医保基金管理[J].江苏卫生事业管理,2010,21(1):31-32.

医保业务内部管理制度范文篇3

[关键词]医院管理；财务内部控制；制度和机制

为推进我国卫生事业改革和促进现代医院健康发展，需要完善的医院内部控制制度。财务内部控制制度是现代医院管理制度的重要组成部分，也是现代医院财务管理的重要手段，医院财务内部控制不仅要对财务基础工作的岗位、职责各个环节进行控制，更重要的是对医院有关资金的筹集、分配、使用等财务活动的全过程进行控制。因此，财务内部控制是确保医院各种资金资源的安全、有效和合理利用，是对医院各项经济行为实施协调、管理以及控制。财务内部控制的目的是为了实现医院经营活动的规范化、科学化、系统化。

作者简介：王金晶（1984-），女，浙江绍兴人，浙江大学医学院附属义乌医院，会计，研究方向：管理学硕士，财务理论与实务

一、医院财务内部控制制度建设的作用

（一）保证医院运营的合法性

医院运营的合法性强调的是医院要在国家法律允许的经营范围内开展医疗、教学、科研康复、保健等活动。其次，对医院所涉及的各项经济合同进行内部审计，能够更好地根据市场及医院发展的具体情况对合同进行认证、分析及讨论，对合同履行效果进行科学预测能够最大限度地防范合同风险。

（二）保证运营工作的高效率和有成效

财务报告反映医院的过去与现状，并可预测医院的未来发展，建立健全财务内部控制机制，对医院在进行医疗救治后洞中，合理地控制医疗成本至关重要，使医院的资金能够得到高效率、安全使用，保证医院跨级信息真实可靠，并能确保医院的先进、因银行存款的安全性，同时，可规范医院的收支标准，能切实查处擅自提高收费标准行为，有效防控违法违规行为的发生。

（三）维护医院资产的安全和完整性

建立财务内部控制制度，可有效实施资产监管机制，定期对医院的资产进行分析评价，保证了医院资产的安全和完整，防控医院资产流失。医院的固定资产是医院开展医疗活动的物质技术基础，而高效、安全和合理的使用流动资产可减少医院的运营成本，因此，加强医院的资产资源财务内部监控，制定合理的资产管理制度，资产报废和折旧制度，市医院的医疗设备、医用耗材、其他物资等实物资产的安全得以保证，也增强了医院的财务人员对资产管理的责任感和管理能力。

二、我国医院财务内部控制存在的问题

（一）认识缺失，意识薄弱

目前，有些医院认为财务内部控制只是各种规章制度的汇总，在处理内控与管理、内控与风险、内控与发展的关系问题时存在认识偏差，由于医疗市场竞争激烈，为了追求经济效益，有的医院片面强调管理的多样性，不仅导致原有的管理制度不能正常发挥作用，同时也干扰了医院财务内部控制管理在资产监管及规范财务行为方面的严肃性。

（二）医院财务内部控制制度不健全

有些医院财务内部缺乏相互监督和制约的机制，医院财务内部控制制度和职责规范形同虚设，落实不到位，财会人员分工不明确，部分岗位只对个人负责而忽略了医院的整体责任。因只强调经济效益，而制约了内部控制职能的发挥。各项内控制度的关系处理不当，影响了内控职能的有效发挥。

（三）费用支出过大，存在亏损风。

有的医院对财产物资管理薄弱，对采购、验收、付款等职责缺乏明确分工，由于审查制度不健全，有的经济业务数据也没有及时与会计记录核对，为医院财产流失埋下了隐患。

（四）信息化程度低

科学严谨的内控信息系统是提高医院内部控制效率的必要手段。先进的医院财务软件的运用以及收费系统的电算化，使得手工会计核算模式下的内部控制管理发生了重大变化。因此，目前医院滞后的信息系统严重制约了内部控制管理，必须尽快加以改进和完善。

（五）内控人员的整体素质不高

有些医院从事内部控制管理的专业人员紧缺，而有实践经验的财会人员又缺乏电算化知识和操作技能，从而导致医院内部控制管理滞后，影响了内部控制管理的实施效果。目前医院一些在职内部控制人员在心理上、技能上和行为方式上都达不到基本职业素质要求。

三、推进医院财务内部控制制度建设的对策建议

（一）增强内部控制意识

《内部会计控制规范——基本规范》指出：“单位负责人对本单位内部会计控制的建立、健全及有效实施负责。”只有医院领导加强重视，认识到内部控制的重要性，并以身作则，把内部控制视作医院管理不可缺少的一项内容。，充分调动各部门的积极性，使医院的医务人员自觉遵守规定，内部控制管理工作才能有效贯彻实施。

（二）加快信息化建设

在大型医院中，信息技术的运用为医院的内控管理插上了翅膀。医院的内控管理无论是财务、审计、收费、采购、物流等各环节只有依托信息技术才能充分实现内控管理目标。因此加快信息化建设，实现内控管理的全程高速信息化是改变当前医院内控管理滞后的关键。

（三）建立健全医院内部财务控制制度

1.健全财产物资安全控制制度。制度内容主要包括：第一，限制接近，只有经过授权的人才能接近资产，以严格控制对实物资产及与实物资产有关的文件的接触，如限制接近现金、存货等，以保护资产的安全。第二，定期及不定期进行财产清查，保证财产物资“账实相符、账账相符”。第三，通过财产保险的形式，保护实物资产的安全。

2.建立职务分离制度。对医院组织机构设置和职务分工的合理性和有效性进行控制。将授权进行某项业务的职务与执行某项业务的职务，对执行某项业务的职务与记录该业务的职务分离。

3.建立全面预算控制制度。建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度，以确保各项预算严格执行。对于预算外的开支或需要临时调整的支出，预算执行中一般不予调整，符合国家有关政策确需调整时，应按照规定程序提出调整预算建议，经主管部门审核后报财政部门按规定程序调整预算。

4.设立独立的内部审计机构。医院内部制度执行力度不强的主要原因就是医院内部的审计机构缺乏独立性，没有真正实现组织机构和人员独立。所以，医院应设立独立的内部审计机构，制定相关的内部审计制度，充分发挥监督职能。

5.建全考核评价机制。医院应根据自身的特点、性质、规模以及组织结构，设计一套适宜的业绩评价体系。科学的效益考核评价机制是现代医院管理的重要环节。医院的内控制度评价与考核要依托现代信息技术和模拟市场经济运作规律，把考核结果与绩效工资的总量调控结合起来，用经济杠杆的手段调动全员参与内控的积极性，辅以行政手段确保内控制度落实到位。

6.建立人员素质控制制度。医院对财务人员的素质控制，通常包括对职业道德修养和专业胜任能力素质的控制。当前，要实现《内部会计控制规范》目标，很大程度上取决于会计人员素质的高低。医院应建立岗前培训，在职财务人员定期或不定期再教育制度，以确保会计工作规范、有效开展；同时，要加大业绩考评力度，加强对会计人员道德品质、思想操守等考核，以确保会计人员政治上过硬、业务上合格。

四、结语

医院加强内部控制制度建设不仅对医院自身的长远发展具有显著推作用，而且对我国的医疗卫生服务事业总体发展具有非常重要的现实意义。加强医院内控制度建设，有利于医院形成完善的内部监管机制，也有助于医院消除隐患，堵塞漏洞，防止和纠正错误决策及舞弊行为。建立健全并有效实施医院内部会计控制制度，是医院安全、有序可持续发展的重要保证。

[参考文献]

[1]朱彩婕，张代宝.内部控制有效性问题探讨[J].山东经济，2007（5）45-47

[3]梁红霞.加强行政事业单位内部会计控制的若干思考[J].事业财会，2004（4）25-26

[4]严跃萍.建立健全医院内部控制制度[J].会计之友，2006（1）35