病历书写问题及整改措施(收集3篇)
病历书写问题及整改措施范文篇1
【关键词】护理记录方法体会
护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。
我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期抽查，及时根据存在问题制定相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制，两年来，我院护理记录书写质量有了很大提高，现总结如下。
1措施
1.1规范化的培训方法
1.1.1法律法规培训医院定期组织法律法规培训，护理部用实际病历教育引导，重点分析护理记录中易出现的法律问题，通过警示作用，加强护士的法律意识，保证护理记录的真实、客观、及时、准确、完整。
1.1.2文书书写培训采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式，定期兴办学习班，讲述如何书写护理病历，目前存在问题如何整改，怎样进行病历质控等，对年轻护士狠抓基本功训练，鼓励老护士做好传、帮、带，经常检查、督促她们、正确及时书写各项护理文书。
1.2临床思维训练观察患者病情变化是护士的基本功，也是护理记录素材的主要来源，有人认为，临床护士工作的3/4是观察［2］，护理记录观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程［3］，在实践中强化专科疾病护理常规的掌握，根据专科疾病护理观察项目及内容，确定护理要点，将中级职称以上护士视为业务骨干，发挥其专业指导作用，审查危重患者的护理计划和护理措施的落实，并对低年资护士在病情观察方面予以重点指导。
1.3加强自控、科控、院控三级质控要求每位护士对自己所管床位患者的病历，每天进行自控，科控员及护士长把好病历出科关，经常检查督促在院病历完成情况，护理部及质控科每周对病历进行抽查，质量控制科对CD型及死亡病历进行终末质控，每月将检查结果及整改措施及时反馈给临床科室，要求及时整改，并定期在护士长会上总结分析，结果与资金挂钩，通过反复检查，不断改进，使病历缺陷逐渐减少。
1.4加强医护沟通，确保记录的一致性在一份病历中，患者的出入院时间、死亡时间、病情变化时间应明确，遇到有分歧时应相互沟通达成一致，同时加强护患沟通，以保证病历的真实性，医护或护护之间发现记录中有不相符内容，应核实后修改，严格执行查对制度及执行医嘱制度，执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名，皮试结果记录及时，下班前应回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促，防止差错的发生。
2效果
检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制订的《护理记录书写规范》，2007～2008年护理部随机抽查全院2007～2008年2～11月住院期间终末出院病历中护理记录各150份，抽查300份护理记录显示，书写质量2008年较2007年有较大程度提高，护理记录单中如字迹潦草、错别字、签名、涂改等改进最大，缺陷率由31%下降至5%，其次是记录时间及频次缺陷率由23%降至4%.
3讨论
强化护士法制观念，树立自我保护意识，提高护理人员文件书写质量的法律意识和质量意识，加强医护人员对病情及治疗的及时交流，及时核对医护记录，努力保持护理记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则［4］，在“举证倒置”的医疗环境下，护理人员应不断加强法律意识，规范自己的行为，能在法庭上提供有效、真实的证据，以保护护患双方的权益。
科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段，实施自控、科控、院控三级质控制度，可使病历质量管理趋向扁平化，针对护理记录书写人员班次不固定，参与书写人员多，临床监控难度大等问题，特设病历质控护士对护理记录进行检查把关和审查，最大限度地减少护理记录缺陷。
参考文献
[1]周荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量。护理管理杂志，2002，11（6）：19.
[2]邹立志，谭寿莱.临床护理观察学，西安：西安交通大学出版社，1990，1-12.
病历书写问题及整改措施范文篇2
文章编号：1003-1383(2007)02-0218-03
中图分类号：R473.72文献标识码：B
2002年9月1日，《医疗事故处理条例》(简称条例)正式实施，《条例》第十条规定［1］：“患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单……护理记录及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。”护理记录是患者入院至出院期间，护士对患者实施护理、治疗过程的客观、真实和动态的记录［2］。护理记录是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一［3］。通过对我院100份出院病历中护理记录的分析，发现存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性（简称“五性”）缺陷的问题较普遍，应引起我们的重视，必须采取主动防范措施，提高护理记录书写质量和法律效用，降低护理风险。
资料与方法
随机抽取2005年7月至12月我院儿科、妇产科、内科、外科等9个科室住院病人出院病历100份，其中一般患者护理记录单70份，占70%，危重病人护理记录单30份，占30%。以《条例》、广西壮族自治区卫生厅《病历书写规范手册》第2版、我院制定《护理文书书写规范》实施细则及护理记录质量控制标准为依据进行检查。
护理记录中潜在的法律性问题
1.护理记录真实性缺陷护理记录具有一定的科学性,要求所记录在案的数据正确、陈述清楚，并能准确的反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程［4］。100份护理记录中有21份存在记录失真性缺陷，占21%。表现有字迹不清、涂抹、粘刮，记录与病人病情、护理常规、医嘱或其它护理文书（如体温单）不符，代签名如巡回护士代器械护士，实习生或进修生代教师签名，抄医疗记录或凭空想象，主观臆断，缺乏严谨性和真实性。
2.护理记录客观性缺陷护士在书写护理记录时,要客观反映病人病情治疗及护理过程。100份护理记录中有32份(占32%)存在客观性缺陷问题。护士对主、客观性资料的基本概念模糊，仍用书写交班报告式的回顾性记录，没有体现“写你所做，做你所写”，主观臆断性记录较多，如“生命体征平稳、体温高热、睡眠好、无缺氧征、吃奶好、二便正常、病重请下班注意观察”等，没有对所测量数据、病人客观表现以及治疗护理过程的客观记录，此类具有客观性缺陷的法律文件可靠性不强。
3.护理记录完整性缺陷对病人所施的一切护理与观察的结果记录、前后内容应连续、完整。危重、病情突然变化及死亡病人等等护理纠纷高发人群的护理记录完整性更为重要。100份护理记录中有40份(占40%)具有不同程度的记录完整性缺陷。没有应用护理程序思维模式书写的交班报告式的护理记录仍普遍存在。主要有几种形式：①有护理问题,无护理措施及效果记录的完整性缺陷：如体温39.9℃或血压165/110mmHg。没有处理或护理措施的记录。②有处理或护理措施，无病情变化或护理问题及效果记录的完整性缺陷：如8Pm遵医嘱口服心痛定10mg。没有用药后效果的观察记录。③有护理问题及措施，无护理效果记录的完整性缺陷：如上午9∶00安静下胎心率180次/分，12小时胎动数9次，9∶05分报告××医生，9∶10分遵医嘱给孕妇鼻塞吸氧，2L/分，30分钟。没有吸氧30分钟后胎心率复测结果记录。④病情观察、治疗或护理措施记录的完整性缺陷：如孕妇主诉阴道有液体流出，抬高臀部后阴道流液停止。没有记录阴道流液及报告医生的时间，流出液颜色、气味及性状，抬高臀部的高度记录。上午7∶30分留置尿管，下午4∶00拔除尿管，病人能自行排尿。没有插尿管前和拔尿管后尿管完整性、注入或抽出气囊（水囊）内的气体名称（液体名称、量）等关键环节的记录。留置胃管等介入性护理操作及输血等特殊治疗过程观察记录均存在完整性缺陷问题。此外，护理记录存在连贯性的缺陷，如上一班给高热病人采取降温措施，下一班没有对病人体温复测结果的记录。
4.护理记录准确性缺陷护理记录的准确性要求书写内容符合患者诊疗护理的实际过程［5］。本组100份护理记录中有12份(占12%)存在准确性缺陷问题。其中，有2份(占16.6%)为术前诊断与术后诊断、医疗、病房护士护理记录与手术护理记录不相符或不准确，有1份(占8.3%)为病人出、入院时间、危重病人病情变化时间、报告医生时间、抢救时间存在护理记录与医疗或其它护理文书（体温单）不符及抢救用药的不准确。如术前护理记录病人诊断为急腹症，术后医疗诊断为肠套叠，护理记录无更改。护理记录上午9∶00患儿心率180次/分，呼吸60次/分，口周及面色紫绀，医疗记录上午9∶20分护士报告患儿病情变化，心率160次/分，呼吸62次/分。对病情变化、抢救、死亡、治疗护理的时间、关键环节不准确等记录，均是最严重、最容易引起护理纠纷，造成院方举证不利的因素。
5.护理记录及时性缺陷护理记录不及时将使护理人员处于被动，特别是抢救护理记录。《条例》明确规定“于抢救患者毕6h内据实补记并标明”。一旦发生护理纠纷诉讼，护理记录将被封存，不能修改［6］。及时书写护理记录是保证记录真实、准确、完整的条件之一。在临床工作中存在以护理工作繁锁、人员紧缺等为由，不及时完成护理记录的问题，必须高度重视。
对策
1.加强培训，提高护士法律及护理风险防范意识随着《条例》以及配套法律法规的实施，病人法律意识明显增强，而护士不熟悉国家医疗法律法规，不直接参与护理纠纷的处理，封闭式处理纠纷的管理方式，并因护士抱着护士少，工作忙，没有时间也没有必要将实施的护理、治疗过程记录，能少写尽量少写甚至不写的思想等原因，不能从法律的角度去审视护理记录中潜在的法律问题，护士法律意识在一定程度上滞后于部分病人，然而有缺陷的护理记录使护士在护理纠纷中承担了本不该承担、本可以避免的法律责任。因此应将《条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《药品管理法》等国家医疗法律法规列入护士培训计划，定期进行护理风险教育。组织学习有关护理规章制度、护理记录书写规范、诊疗护理常规及操作规程。这也是医疗质量管理年要求重点管理的内容之一。我院成立三级培训管理组织机构，制定培训计划，并组织落实。如聘请医院法律顾问为护士进行了有关护理记录中潜在的法律性问题及护理纠纷防范与处理等专题讲座。护理部通过护士长例会将护理纠纷发生的过程、原因分析及整改措施向全院护士通报，对护士进行相关法律法规考试，不断提高护士法律及护理风险防范意识，保证护理记录的真实性、可靠性，有效地回避护理风险。
2.提高护士护理记录书写规范化能力扎实的护理文书书写基本功、护理文书书写规范化是保证护理记录质量的前提条件。护理文书书写方法的改进很大方面是护士思维方式的一个大改革，而护士在长久以来所养成的固定思维模式和相对较低的文化素质是护理文书书写的最大障碍［7］。此外，护士没有接受正规文书书写培训，不熟悉护理记录书写规范，正确理解和运用护理程序上也存在缺陷和误区，护理常规、技术规范不熟悉，落实不到位等等原因，均是造成护理记录书写客观性、完整性缺陷的主要因素。因此，护理部以专题讲座、护理查房、护理病历讨论以及晨会提问等多种形式加强对护士长、护理骨干在护理常规、技术规范、护理记录规范化书写以及正确理解和运用护理程序来观察、收集和书写护理记录的思维模式等方面的培训，同时，加强对护士业务知识及综合素质的培养，有计划组织护士进行专业知识的学习，鼓励参加护理大专或本科高学历的学习，从而达到提高护士护理记录书写基本功，适应运用护理程序书写护理记录的思维方式改革，使护理记录书写规范化，减少客观性、完整性缺陷的潜在法律性问题，保证护理记录书写质量的目的。
3.建立完善质控体系，加强对质量全程控制与管理护理质量管理是护理管理的核心,护理文书质控管理是护理管理的重要组成部分［8］。检查发现，护理管理者及护士对护理记录质量控制的重要性认识不足，如护理记录质量控制审签均为病区护士长一人包办，此外，因对护理记录书写规范及质量控制标准不熟悉，病区护士紧缺，整体结构比例欠合理如中高级职称护士少等因素，造成对护理记录质控管理起关键作用的基层质控流于形式，使存在“五性”缺陷的潜在法律性问题的护理文书“带病”归档。一个切实可行的质量标准在质量控制过程中是必不可少的，是质量控制的依据。护理文书质量标准包括规范护理记录单各个环节的书写要求、重点及分值。我院以卫生部及本省制定的《护理文书书写规范》及本院的《护理文书书写规范》细则为指导原则，制定了护理记录质量控制标准，并组织全员培训，重点培训基层护理管理者及护理骨干，掌握质量控制标准。进一步建立和完善了护理记录质量控制网络，实行院―大科―病区三级质控管理体系，抓好基础、环节及终末三个环节质量的管理，转变只重视终末质量，忽略基础和环节质量管理的旧模式，遵守环环相扣，疏而不漏是环节管理的原则，使护理记录中潜在法律性问题在形成文书过程中得以纠正，保证记录的终末质量。各级质控小组运用PDCA管理方法，对护理记录质量进行有计划、实施、检查及处理地循环控制，以解决问题为质控最终目的，对发现的问题及时分析和整改，对护理记录书写质量目标进行统计与测评，并将结果通过护士长会议或科内会议向护士通报，充分调动护士参与管理的积极性。我院2002年引入ISO（国际标准化组织）9001：2000标准，对我院护理记录质量进行国际化、科学化及规范化管理，培养护士“做你所写，写你所做”实事求是的工作作风，体现人人参与管理，持续改进的管理新理念，保证护理记录“五性”的完整。
我院护理记录中存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性缺陷，因此，提出普法及护理记录书写规范培训，规范护理行为；制定具体的护理记录书写规范及相应质量标准；抓好文书基础、环节及终末全程质量的控制等相应管理对策。达到增强护士法律法规及自我保护意识，护理记录水平提升，体现护理记录的“五性”原则，提高护理记录质量，提供有效的法律凭证，主动负责的对策能有效地降低护理风险的结果。
病历书写问题及整改措施范文篇3
关键词：创伤和损伤护理记录书写
护理记录是否客观、及时、规范、完整、准确影响到整份病历的质量，也是护理工作质量优劣的充分体现。现就我科2008年10月-2010年10月创伤患者360例的出院护理记录，存在的主要缺陷及应对措施总结如下。
一、资料与方法
2008年10月-2010年10月我科创伤患者的出院护理记录360份，其中死亡病历9份，按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范》和我院护理部下发的《护理文件书写管理规定》，对360例创伤患者出院护理记录进行终末质量评价。
二、结果
360份病历中，有缺陷病历32份，合格率92%，缺陷病历占8%，其中18份重点不突出，9份不完整、不准确，3份前后记录不一致，2份医护记录不一致。
三、护理记录中存在的缺陷
（一）护理记录不完整、不准确有3份
护理记录在12h小结或24h出入总量时，入量或出量统计错误;4份病历有胃管无胃液量的统计，有血浆引流管或胸腔闭式引流而无量、颜色、性质及水柱波动情况的描述;2份护理记录描述护送患者外出检查，之后就没有记录患者什么时间回病房，有无阳性结果等。
（二）前后记录、医护记录不一致有2份
护理记录入院评估时描述受压皮肤完好，几天后又描述肩背部和底尾部外伤所致的擦伤已结痂;1份护理记录入院评估时描述全身皮肤多处擦伤，第2天记录皮肤完好;1份病历护理记录患者因车祸伤入院，而医生记录患者因跌倒入院;1份死亡病历护士和医生记录的时间相差5min。
（三）护理记录重点不突
出如肢体血管损伤术后无末梢循环是否良好和肢体活动情况的描述，腹部闭合性损伤行非手术治疗没有腹部体征和患者主诉记录等，而只记录输液、监测生命体征、吸氧等。
四、改进措施
（1）加强护士的法制教育，使他们明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证责任倒置中的重要作用，提高护理人员的认识，强化护理工作的严谨性、规范性、法律性，使大家认识到病历中书写的每一句话都具有法律效力。
（2）加强护理记录和专科知识的培训学习，科室利用周三讲评、晨间提问、每月的业务学习和护理查房，对基础理论、专科知识和《病历书写规范》进行培训学习，发现病历书写中存在的缺陷，及时进行讨论，并提出整改措施，以提高护理书写质量。
（3）加强责任心教育，对重点人物进行重点帮助，对个别护士记录质量较差者，进行个别指导，指出护理书写中存在的不足之处，并给予修改，以提高书写质量，明确职责。
（4）根据专科特点，组织科室护理骨干一起讨论具体的书写内容与方法，按病例种类，编写出实用的、能体现专科特点的护理病历书写模式，存入电脑，方便护理人员使用，并根据实际情况不断改进;强调在书写中尽量记录客观资料，如记录“患者因腹部外伤入院……”，而不写“患者因车祸伤导致腹部外伤入院……”，记录与医生保持一致，如患者抢救或死亡时间记录要一致等。
五、讨论
随着社会的发展，人们的法制观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求，在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，具有法律效用。因此，做到认真、及时、准确、客观地书写护理记录十分重要。
参考文献：
[1]刘淑芳，李淑芳，糜君桃.新生儿科护理记录中存在的问题及对策[J].中国实用护理杂志，2008，12（12）:36.
[2]胡红林，刘梦，任珍，等.护理文件书写中常见问题原因分析与对策[J].护理管理杂志，2008，8（5）:51.
