护理病案管理(收集3篇)

护理病案管理范文篇1

长春市儿童医院吉林省长春市130061

【摘要】病案管理是医院信息管理中的一个重要组成部分，它的管理水平高低直接反映出医院信息化管理的水平。

因此探讨健全儿科病历管理和完善病案管理制度的方法，从而提高档案管理工作质量和效率，促进临床工作的发展。本文通过制定明确的病案管理制度、加强医护人员的学习、准确及时录入资料等方法来健全儿科病历管理和提高病案管理效率。

关键词儿科病历；病案管理；工作效率

病案管理的核心内容就是针对病历的回收、计算机的统计、病案的归档保存进行整理，还有就是对临床病案的完成时效、质量和诊断的规范等情况进行检查和监督。

病案的统计数据一般都会获得政府以及相关管理部分提供的重要数据支持，如何有效的做好病案管理工作，并促进临床工作的规范开展，和准确的做好各项病案资料的记录，是如今病案管理最为关注的问题。

1制定明确的病案管理制度

为了明确有效杜绝丙级病历出现，除了医院领导要加强在病案科的管理建设之外，还要重视病案管理的软件建设工作。因此医院中就会专门成立新的病案质量管理委员会来制定明确的病案管理规范，不仅会重新对病案管理流程进行管理，还完善和更新了病案首页、首次病情记录和儿科住院志等。而且出院病历要在规定时间内整体完成，由专门的病案室人员到科室进行回收，不仅规范了书写格式，还对病历的整理、检查、回收进行了严格的控制。

2加强医护学习、提高医院管理水平

医院人员的业务水平的提高是医院管理水平的保障，要加强医护人员对病历管理制度的学习，从而实现病案管理制度的完善。要抓好病案管理制度，就得规范书写住院病人的出院病历并在24小时内整理完成，然后进行回收，由病案管理人员对病历的完成度和正确性进行一份一份细致的检查。因为病案的录入、回收、检查都是由专门的医护人员进行整理，严格对每一个环节把关，如果在哪个环节发现有未完善、违反制度、超过上交时限的病历，要落实到每个部门，并对其进行通报批评、扣除部分年终奖。规范病案管理流程之后，使得档案管理工作能够更有序、高效的开展。

3分工明确、职责到人

在制定病案管理规范流程的时候，要注重对医护人员的分工。只有对医护人员进行合理的分工，才会在实践中做到职责到人，病历的一系列流程主要是由医生和护士书写、主治医生督查、科室主任和护士长审阅签字。这样强而有力的把关，能够对病历档案的规范管理产生积极的影响。而且档案的回收、整理、监理、审查等一切信息都是通过计算机进行录入，有效的保证其正确性和完整性。搜引卡的建立、档案的归档保存和统计资料的上报等其他相关的工作也还是通过相关工作人员进行分工合作、各谋其职，可以健全儿科的病历管理和提高病案管理的效率。通过专业计算机管理软件的应用来对病历档案资料进行信息化管理，规范病案管理制度的同时还能提高病案管理技术水平。

4加强监督、注重落实

在工作中，一定要加强由护士长、病案科负责人、业务院长组成的实施监督小组对病案管理的监督和落实，让医护人员和管理人员在工作中相互促进，共同解决还存在的问题，保证病案管理工作的顺利开展。除此之外还要定期组织科内或者有关业务人员的管理培训和知识学习，还可以委派部分足够优秀的医护人员到上级医院进修，提高他们工作能力的同时还能学习先进的管理理念和工作经验。

5做好资料的统计，发挥病案价值

在医院病历档案管理的过程中，病历作为记录医护人员对病情客观评价和主观判断情况和其对病人实施的诊断和治疗的情况，不仅是医疗信息统计的原始材料，也是患者在治疗之后对医疗行为检举的重要法律文书。病案同时也是科研工作、卫生教学中教师常用的讲解原始资料，其数据也能为政府或者相关管理部门提供重要的数据。因此有效的提高病案的规范性管理、准确及时地录入统计资料，是保证病案管理工作有效进行的重要环节。在工作中，一定要对数据进行重复检验，以确保数据的可靠性和正确性，为病案在其他应用上提供有利的保障。

6总结

医疗病案管理已经进入了信息化的时代，而病案作为医疗的原始和参考文件，不仅能够为医院的诊断和治疗带来大量的统计信息，还会给相关卫生行政部门的卫生事业发展和医疗质量监督管理的法律法规的制定提供数据支持。加强对病案管理的规范，从而通过健全儿科病历管理来提高病案的管理效率。

参考文献

[1]赵子英,邓仕林,蓝月仙等.健全儿科病历管理提高病案管理效率[J].现代保健·医学创新研究,2007,4(26):30-31.

[2]付宏,聂勋梅.儿科实习医师病历书写缺陷与对策[J].中华医学教育探索杂志,2014,(9):920-923.

护理病案管理范文篇2

【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有io00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性转贴于病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

护理病案管理范文篇3

【摘要】本文首先探讨了糖尿病及其并发症的危害,接着分析了目前糖尿病的治疗方法和护理状况,最后针对糖尿病的特性提出了一种用于糖尿病患者护理管理工作的方案,通过积极培养糖尿病专科护士和研究科学的护理方法,提高糖尿病患者的自我护理能力及对治疗和护理的行为顺应性,达到良好治疗糖尿病的目的。

【关键词】糖尿病;护理管理;个人档案管理

1引言

糖尿病是世界上威胁人们健康的第三大杀手,在我国,糖尿病发病率剧增,给患者、家庭及社会带来的经济负担沉重,患者合并的并发症多而治疗的达标率低与发达国家相比,我国糖尿病护理、教育与管理方面还有很大差距,更缺乏糖尿病教育与管理工作效果的长期随访。但糖尿病又是一种常见的终身性、全身性疾病,如何让患者掌握糖尿病及其并发症防治的知识,使其正确地对待糖尿病和处理糖尿病常见的相关问题,提高治疗监测和护理的依从性,降低住院率和医疗费用,是糖尿病护理管理工作中急待解决的问题。糖尿病专科护士,在糖尿病教育及患者的终身管理中起着重要的作用。

2我国糖尿病护理现状

糖尿病是一种常见的终身性全身性疾病,需要患者本人的配合,但糖尿病的护理管理工作,目前仍缺乏糖尿病教育与管理工作效果的长期随访,血糖控制状况不理想。对患者的并发症的规范、系统的筛查特别是糖尿病足的筛查目前更是薄弱环节。

然而,糖尿病及其并发症又是可防可治的。护理工作在糖尿病患者的终身医疗保健中起着重要的作用,是糖尿病患者和社区医疗乃至医师的桥梁,是患者和他们的朋友,是融健康教育、医疗指导、护理保健甚至社会工作为一体的医务人员。发达国家均有专职的糖尿病护士,这些护士的基本作用是将糖尿病及其并发症防治的知识交给患者,使患者及其家属能够正确地对待糖尿病和处理常见的糖尿病相关问题,减少对医务人员的依赖性,降低住院率和医疗费用。这就要求糖尿病护士在糖尿病专科护理评估、发现患者在自我管理中的护理问题、糖尿病综合治疗以及患者终身的健康等问题上具有更深广的知识、更高的综合能力以及更复杂的护理技能。

3糖尿病患者护理管理方案

3.1个人档案管理方案的提出:个案管理的概念最早于年由某保险公司提出,其目的是为了控制通常由灾难性的事故或疾病引发的高额保险要求。美国护理学会将个案管理定义为一种灵活的、系统的、合作性的方法,提供给特定的人群并协调其医疗护理的服务是为特定人群提供和协调卫生资源的一种动态的、系统的、协作性的方法,是一个共同参与的过程,以明确个体的健康需求、为其提供便捷的服务、减少不必要的服务、降低医疗成本、提高护理质量为目的。研究证明,个案管理在促进患者康复和降低医疗成本方面起到了重要作用,患者信息的获取必须是在有效利用资源以达到合理成本的特定时间框架内完成的。个案管理中对患者连续性保健护理的服务管理和运作是非常重要的部分。

3.2个人档案的内容:糖尿病患者个人档案包括个人基本资料。个人史包括:职业、文化程度、糖尿病诊断时间、个人爱好、饮食习惯、家庭成员中吸烟嗜酒情况、糖尿病家族史以及患者的出生史等。重要病史包括心脑血管疾病、高血压、肾脏疾病、眼睛疾病、障碍等病史情况。体格检查,包括身高、体重、体重指数、腰围、臂围、血压,足部检查等资料。各项生化检验指标包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等。此外还包括治疗用药情况及自我管理教育情况。

3.3个案管理方法:针对患者的具体问题,设计合适的个体化教育计划,并对患者进行一对一讲解。对新诊断的患者,分次预约患者就诊,每次的教育内容不同,包括讲解糖尿病基础知识、糖尿病与生活方式的关系、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、低血糖防治、自我监测等。对使用胰岛素的患者,重点是胰岛素治疗依从性评估及胰岛素注射问题检查,低血糖预防等。对于部分病史较长但没有做好自我监测的患者,重点是转变患者对糖尿病的误解,教会他们自我监测方法及并发症的预防手段,掌握尿糖、血糖的测定方法及控制目标,与此同时让家属共同参与,让家属了解糖尿病,督促患者执行各项控制计划。使用图解、实物模型,制作各种小册子,详细讲解、指导。针对多数老年人有空腹运动习惯,给予讲解空腹运动易发生低血糖,而低血糖是糖尿病的急症,应避免发生。

根据患者的具体情况,设立短期和长期目标,如曾发生低血糖的患者,其短期目标是在1周内不发生低血糖,根据患者发生低血糖的具体时间,教育患者如何预防低血糖的发生。设定饮食总量控制目标,根据患者的BMI、腹围、每天的活动量计算患者全天总热量,并给予相应热量的配餐处方、推荐菜谱及食物换算表,在饮食调节的基础上,设计一套适合个体的运动方式和运动量,并以饮食处方和运动处方的形式发放给患者本人。配合电话随访,督促患者按控制目标实施各项计划。在患者首次就诊后的1周内,专科护士打电话给患者进行随访,督促其落实计划,并了解在实施过程中存在的问题,及时给予解答。根据患者的具体问题,建议患者初诊后2周、3个月及半年携带糖尿病记录本到护士门诊复诊,专科护士对患者进行再评估。

总之,糖尿病护士负责对患者的初步评估,针对糖尿病患者的实际情况,进行以护理程序为基础的糖尿病专科评估,确定患者的护理问题,并做好档案记录。内科门诊有一名护士负责管理糖尿病患者的档案,为患者建立教育大课的学习卡,并按时通知患者来参加教育课程。当患者出院时,由糖尿病专科护士或联络护士与患者联系复诊时间,患者每6个月就诊糖尿病专科护士门诊。

4讨论

糖尿病是慢性病,其防治和管理是一个庞大的工程,国内外内分泌学界己经越来越重视对糖尿病患者的强化管理,强化管理利于患者血糖的良好控制和慢性并发症的有效预防,使与糖尿病相关的致残、致死率及医疗花费明显下降。