公共事业管理医疗保险(收集3篇)
公共事业管理医疗保险范文篇1
第一章总则
第二章医疗保险费征缴
第三章医疗保险基金管理
第四章医疗保险待遇
第五章医疗保险的医疗服务
第六章医疗保险机构
第七章法律责任
第八章附则
第一章总则
第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，遵循国家有关法律、法规的原则，结合海南经济特区实际，制定本条例。
第二条本条例适用于海南经济特区城镇下列人员：
（一）企业的从业人员；
（二）国家机关、事业单位和社会团体的从业人员；
（三）部队所属用人单位中无军籍的从业人员；
（四）个体经济组织的从业人员。
离休、退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与社会共济医疗帐户（以下简称共济帐户）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。共济帐户的所有权属于参加医疗保险的全体人员。
第四条医疗保险费由国家、单位和个人共同负担。
第五条医疗保险由人民政府强制实施，统一管理。
第二章医疗保险费征缴
第六条医疗保险费费率为从业人员本人月工资总额的11％，其中用人单位缴纳10％，从业人员本人缴纳1％。
个体经营者按本人月收入的11％缴纳医疗保险费。
个体经济组织中的受雇人员，其医疗保险费的10％由雇主缴纳，1％由雇员本人缴纳。
缴费工资总额按国家有关规定计算。
第七条计算缴纳医疗保险费的从业人员本人月工资总额，不得低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资。
从业人员本人月工资总额低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资60％的，应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第八条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不再缴纳医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第九条从业人员离休、退休后的第一个月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。
第十条医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当于每月15日前缴纳。从业人员本人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。
医疗保险费由社会保障机构委托用人单位开户银行代扣或者由用人单位直接向社会保障机构缴纳。
个体经济组织从业人员医疗保险费可以由社会保障机构委托有关管理机构代为征缴。
参加医疗保险时，用人单位必须一次性预缴一个月的医疗保险费，按照本条例第十九条第一款规定的比例记入从业人员的个人帐户，退休人员由社会保障机构按照本条例第十九条第二款规定的比例，记入其个人帐户，年度结算。
第十一条用人单位无能力缴纳医疗保险费的，经书面申请、社会保障机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为三个月。缓缴期满后应当如数补缴医疗保险费及利息。缓缴期内，免缴滞纳金。
第十二条用人单位缴纳的医疗保险费，企业列入管理费用，个体经济组织列入成本，国家机关、事业单位及社会团体从行政事业经费中列支。
用人单位不得以为从业人员缴纳医疗保险费为由而降低其工资标准。
第十三条用人单位在本条例施行后30日内、取得营业执照或者获准成立后的30日内，必须向社会保障机构办理医疗保险登记。
用人单位在招用人员后的30日内，必须向社会保障机构办理医疗保险手续。
第十四条医疗保险实行年检制度。凡未经社会保障机构办理医疗保险年检合格手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营业执照注销手续时，应当持有由社会保障机构出具的医疗保险关系终结书。
第十五条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费及利息。
用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的医疗保险费及利息。
第十六条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。
第十七条提倡和鼓励社会各界捐助社会医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。
第十八条省人民政府可以根据社会经济发展和医疗费用开支状况，对医疗保险费费率进行调整，并报省人大常委会备案。
第三章医疗保险基金管理
第十九条从业人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴费工资总额的下列比例记入：40岁以下的，按4％记入；41岁至50岁的，按5％记入；51岁以上的，按6％记入。
退休人员的个人帐户按本人养老金总额8％记入。
第二十条医疗保险基金在扣除记入个人帐户的基金和按规定提取管理费后，记入共济帐户。
共济帐户用于：
（一）离休人员的医疗费；
（二）从业人员、退休人员按本条例规定应当由共济帐户支付的医疗费；
（三）特殊困难人员的医疗补助。
第二十一条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。
第二十二条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。
第二十三条医疗保险基金由社会保障机构统一管理，专款专用，不得挪作他用。
第二十四条离休人员的医疗费，按上年度离休人员人均实际医疗费支出金额建立专户，实行单列。不足支付时，由财政负担。
第二十五条社会保障机构有权核查个人帐户的有关情况，用人单位和从业人员、退休人员应当予以配合。
从业人员、离休退休人员有权查询医疗保险有关情况，社会保障机构和用人单位应当提供有关资料。
第二十六条从业人员迁离本经济特区时，个人帐户的资金余额退还本人，在本经济特区内流动时，个人帐户资金余额应当转移到迁入地区社会保障机构。记入共济帐户的医疗保险费不予退还，也不转移。
第二十七条从业人员失业期间，由失业保险机构补助的医疗费应当记入个人帐户管理。
第二十八条医疗保险基金的年度收支预算、决算应当报同级财政部门备案并向社会公告。
第四章医疗保险待遇
第二十九条参加医疗保险的人员，依照本条例的规定享受医疗保险待遇。
凡未按本条例规定缴纳医疗保险费或者缓缴期满仍未缴纳医疗保险费的，暂停享受共济帐户支付医疗保险费的待遇。
第三十条住院或者紧急抢救医治属于病种目录所列疾病的从业人员、退休人员（以下简称住院或者紧急抢救医治的人员）医疗费，按下列办法支付：
（一）从业人员医疗费在所在市、县、自治县从业人员上年度二个月社会平均工资以下部分，退休人员医疗费在退休时所在市、县、自治县从业人员上年度一个月社会平均工资以下部分，由本人支付。
（二）从业人员、退休人员一次性医疗费超过本条第（一）项所列数额以上部分，分段按不同比例计算，由本人和共济帐户分别支付；从超过数额起点至十个月社会平均工资的，从业人员支付15％、共济帐户支付85％，退休人员支付7.5％、共济帐户支付92.5％；超过十个月至二十个月社会平均工资的，从业人员支付9％、共济帐户支付91％，退休人员支付4.5％、共济帐户支付95.5％；超过二十个月社会平均工资的，从业人员支付5％、共济帐户支付95％，退休人员支付2.5％、共济帐户支付97.5％。
（三）按照本条第（二）项自付医疗费，从业人员超过三个月社会平均工资以上部分，退休人员超过一个半月社会平均工资以上部分，本人不再负担。
（四）从业人员、退休人员当年再次住院或者紧急抢救医治属于病种目录所列的疾病时，个人不再负担本条第（一）项所列医疗费。
本条例实施的第一年度，从业人员、退休人员按照本条第（一）项中本人应当支付的医疗费减少50％；本条例实施第二年度，从业人员、退休人员按照本条第（一）项本人应当支付的医疗费减少30％；本条例实施第三年度起按照本条第（一）项规定执行。
共济帐户支付医疗费的病种目录，由省人民政府公布并适时修订。
第三十一条住院或者紧急抢救医治的人员进行X线电子计算机体层摄影（CT）、发射计算机断层仪（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技术特殊检查，单项检查费在100元以上的，其检查费由本人支付20％。
前款人员安装国产普及型人工器官、心脏起搏器，进行震波碎石、血液透析等，以及施行器官移植的医疗单项费用，个人支付20％。
前款人员使用符合医疗保险医疗药品范围的国产或进口贵重药品，最小制剂规格（支、片、丸、粒、包、克、瓶等）单价100元以上的，个人单项支付药费20％。
第三十二条住院或者紧急抢救医治的人员，住院医疗床位费单独核算，符合医疗保险医疗服务项目及价格规定和疗程标准的，从业人员支付20％，退休人员支付10％。
第三十三条甲类传染病的医疗费用由共济帐户支付。暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。
第三十四条除由共济帐户支付的医疗费外，其他医疗费均由个人帐户支付，超支自理。
第三十五条参加医疗保险的从业人员、退休人员因自负医疗费而影响基本生活的，可以向社会保障机构申请特殊困难医疗补助。
第三十六条离休人员不设立个人帐户，其医疗费用依照国家有关规定办理。
第三十七条依照《海南经济特区城镇从业人员养老保险条例》有关规定计算缴纳基本养老保险费年限不满十年的退休人员，不享受本条例规定的退休人员同等医疗保险待遇。
第三十八条凡参加医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算工龄不足一年，或者参加社会养老保险不满二年的人员，俟参加医疗保险满一年后，方能享受共济帐户支付医疗费的待遇。
本条例实施前的从业人员按照国家规定已享受医疗保险的，视为已参加医疗保险。
第三十九条从业人员发生工伤，依照《海南经济特区城镇从业人员工伤保险条例》的规定办理。
从业人员、离休退休人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残等支出的医疗费，共济帐户不予支付。
因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。
第四十条经社会保障机构同意转往本经济特区以外地区医疗机构治疗或者因公出差本经济特区以外地区的人员，医疗费支付办法依照本条例执行。离休、退休人员迁离本经济特区的，其医疗费可以实行定额管理。
第四十一条因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间的医疗费用，由派出单位支付，医疗保险基金不予支付。
第四十二条各项医疗费支付标准，省人民政府可以根据医疗保险基金收支状况和各方面承受能力进行调整，并报省人大常委会备案。
第五章医疗保险的医疗服务第四十三条实行医疗机构和药品供应机构承办医疗保险医疗服务资格认证和年检制度。
凡经本省县级以上卫生行政主管部门批准开业的医疗机构和药品供应机构，均可以向社会保障机构申请承办医疗保险的医疗服务业务；经审查合格，由社会保障机构颁发医疗保险的医疗服务资格证书（以下简称资格证书），并每年向社会公布一次。
凡未取得资格证书的医疗机构和药品供应机构，不得进行医疗保险的医疗服务业务。
第四十四条社会保障机构与取得资格证书的医疗机构和药品供应机构，应当签订医疗服务合同。
第四十五条病人使用个人帐户时，可以在本省任何一个取得资格证书的医疗机构和药品供应机构就医、购药。
第四十六条医疗费用按照规定由共济帐户支付的，病人应当到定点医疗机构就医。
定点医疗机构由社会保障机构从取得资格证书的医疗机构中优选确认后公布。
第四十七条病人凭医疗保险证就医。发现人证不符的，医务人员不得为其开具医疗保险医疗单据，并告知社会保障机构。
第四十八条实行医疗保险服务项目及药品的目录准入制度。医疗保险的医疗服务项目及药品目录，由省医疗保险行政主管部门会同有关部门制定，并适时修订。
未列入目录的医疗服务项目及药品不得进入医疗保险医疗单据，其费用医疗保险基金各帐户不予支付。
第四十九条医疗保险服务项目的收费标准由省医疗保险行政主管部门会同省卫生行政、财政、物价等部门制定，并适时修订。
医疗保险医疗药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定，其利润率不得高于国家规定的标准。
违反医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。
第五十条取得资格证书的医疗机构应当公布医疗保险医疗管理办法、办事制度和收费标准。
第六章医疗保险机构
第五十一条省人事劳动行政主管部门是海南经济特区城镇从业人员医疗保险的行政主管机关。
省社会保障机构是实施海南经济特区城镇从业人员医疗保险业务的机构。
市、县、自治县人事劳动行政主管部门是本行政区域内城镇从业人员医疗保险的行政主管机关。市、县、自治县社会保障机构经办本行政区域内城镇从业人员医疗保险业务。
第五十二条各级卫生行政主管部门应当加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助社会保障机构开展医疗保险工作。
第五十三条社会保障机构有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户。
第五十四条社会保障机构有权检查承担医疗保险医疗服务业务的医疗机构诊断、检查、治疗过程中执行医疗保险法规的情况，审验医疗保险医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时，可以请求卫生行政主管部门、物价管理部门等予以协助。
第五十五条社会保障机构医疗保险管理费的提取：本条例实施的第一年度为当年度征缴的医疗保险费总额的3％；本条例实施的第二年度为当年度征缴的医疗保险费总额的2.5％；本条例实施的第三年度起为当年度征缴的医疗保险费总额的2％。
社会保障机构开办医疗保险业务所需特殊设施的费用，由当地人民政府专项解决。
第五十六条成立省医疗保险基金监事会，负责审定医疗保险基金年度预算、决算，对医疗保险基金的征缴、管理和支付进行监督。监事会由政府或者其指定部门、用人单位和工会三方代表组成，可以聘请专家代表。监事会活动方式由章程规定。监事会章程必须报省人民政府批准。
第七章法律责任
第五十七条用人单位或者从业人员拒缴、拖欠或者少缴医疗保险费的，社会保障机构应当用公告或者其他书面形式发出缴费通知书，公告或者通知书发出之日起满30日，即视为送达。被送达单位或者从业人员在公告或者通知书送达之日起10日内必须按照通知书要求缴纳医疗保险费及利息，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金。逾期仍未如数缴纳的，处以欠缴额20％的罚款。
滞纳金和罚款并入医疗保险基金。
第五十八条社会保障机构违反本条例有下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、共济帐户的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）违反医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；
（四）擅自提高管理费比例的；
（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳医疗保险费的；
（六）擅自更改医疗保险待遇的；
（七），索贿受贿的。
第五十九条单位、个人冒领医疗费或者医务人员故意给冒名顶替者开处方、诊治的，社会保障机构应当如数追回已支付的医疗费，并处以责任人冒领金额2倍的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第六十条当事人对处罚决定不服的，可以自接到处罚决定书之日起15日内，向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议；对复议决定不服的，可以自接到复议决定书之日起15日内向人民法院提讼。当事人也可以自接到处罚决定书之日起15日内，直接向人民法院提讼。当事人逾期不申请复议、也不提讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。
第八章附则
第六十一条本条例所称“从业人员”是指领取一个月以上工资收入的社会劳动者和经营者。
公共事业管理医疗保险范文篇2
关键词“双蓝”商业保险“新农合”启示
一、美国医疗保险体制现状
（一）美国医疗保险概况
美国的保险市场处于以市场经济为主导的自由竞争状态，政府不加过多干预，以商业医疗保险制度为主，公共医疗保险制度为辅的综合医疗保险制度。公共医疗保险制度又分为医疗照顾制度和医疗补助制度。由于美国具有多元文化，移民性，多民族的特性保险市场具有很强的兼容性和自主性，表现为多数私营医疗保险的复杂竞争状态，大多数美国公民是通过商业医疗保险来转移风险，2012年就有64%的人口参与私营医疗保险，仅有小部分贫困人口可以享受政府的医疗照顾，10%～15%的人口没有任何医疗保障，目前美国仍然没有实现全民医保。
（二）蓝十字蓝盾医保系统
“双蓝”计划是美国影响力最大的商业医疗保险企业联盟，承保大量全国医保业务以及社保险业务，并且伴随着美国社会医疗保障制度成长。三分之一的美国人口参与“双蓝”计划，在没有实现全民医保的情况下其仍拥有巨大的覆盖面，“双蓝”承办了联邦公务员医保计划（FEHBP），医疗照顾计划（Medicare），和医疗救助计划（Medicaid）等。在政府与参保者之间充当重要的衔接作用，是美国社会保障体系中的中坚力量。
二、“双蓝”承办社保运营模式及特点
（一）美国医疗社保承办方式
美国的社会医疗保险是由政府筹资主办，再委托商业保险公司承办。这样政府不但可以监督控制国家基本医疗卫生事业的发展，同时还能利用商业保险公司的科学运营管理技术，促进了社会保障体系的建设的同时节约成本，实现最优的资源配置。但政府监管部门与承办的商业保险公司之间存在多种委托形式，主要包括三种：
第一，委托经办模式。该种模式下监管政府保留产品设计、相关规定的制定等主要权利，仅仅将日常经办业务外包给经验丰富的商业保险公司如：参保登记、数据整理、核理赔等。政府的控制权限大，承办保险公司承担风险小，缺乏激励。
第二，保险合同模式。承办的商业保险公司在该种模式下享有比前者较大的权限，不但受理保险业务的日常经营，还可以在符合规章制度的范围内调整和完善产品的设计，拥有运作社会医疗保障基金的权利且自负盈亏等。
第三，管理式竞争模式。管理式竞争模式是三种模式当中市场化最高，承办保险公司之间竞争最激烈，政府职能最为弱化的一种模式。政府的雇员可以在众多通过审核的承办保险公司的众多产品中选择性价比最高的保险产品。
（二）“双蓝”承办医疗照顾计划运营模式
Medicare是社会医疗保险的重要组成部分，主要是针对65岁以上的老年人，残疾人，低收入家庭的儿童，退伍军人等。“双蓝”作为其主要的长期承办商，积极配合政府，不断大胆创新，对美国社会医疗保障的建立做出了巨大的贡献。二者之间的契约合作已处于常态，Medicare中A，B两部分至今仍采用委托经办的模式，Medicare的数据录入、参保登记、审核理赔、报销结算等具体经办业务由经验丰富拥有专业技术的“双蓝”承办，“双蓝”在其契约关系中充当“蓝领工人”不承担经营的风险，监管政府通过支付给“双蓝”约定的管理费或其运营成本来达成合作。剩下的主动权仍保留在监管政府的手中，资金的筹集与管理、产品的设定及调整、相关制度的规定、评估遴选合作的医疗机构等核心工作还由监管政府承担。
三、新农合的经营概况
（一）新农合发展以及参与新农合的现状
自2003年新农合试点以来，本着提高农民健康水平，缓解“因病致贫”，“因病返贫”等问题，得到了较好的口碑，在中国农村的推广速度十分迅猛，2010年已经基本实现农村居民的全面覆盖.到2017年人均补助标准已经达到450元，门诊和住院报销比例也已经稳定在50%和75%左右.在一定程度上缓解了农民的“看病难”问题.商业保险也在一定程度上参与新农合，作为补充保险不断完善新农合大病保险。从2006年至2011年商业保险公司经办新农合县的数量由66个增加到134个，委托管理的基金由11亿增加到46亿。但随后这一比例有所下降。然而随着经济的发展，通货膨胀增强，医疗费用成本越来越高。新农合的补偿程度已经渐渐不能满足参合者的需求，2012年起开始积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，扩大试点有资质的商业保险机构参与新农合经办服务，探索利用新农合基金购买商业大病保险，推动形成多重补充医疗保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。以中国人寿为例，截止到2016年9月中国人寿在国内31个省级分公司及200多个城市与政府合作，开展250多个大病保险项目，覆盖4亿城乡居民，行业领先。通过四年的实践，取得了初步成效，累计为800多万人次（400多万人）支付赔款220多亿元。大病患者报销比例在基本医保基础上提高十几个百分点，“雪中送炭”效果突出。相比美国，我国社会医疗保障覆盖面虽然远远领先，稍有起色，但在运营管理上存在诟病，监管制度不完善，运营成本高，相关新农合工作人员专业水平有限，学习美国的先进技术显得尤为重要。
（二）新农合运营模式
我国的新农合是国务院，卫生部，省级，地方级，县级卫生行政部，还有国务院，省级，市级，县级新农合联合办公室等层层部门进行监管。政府起到主要的引导作用，从农民，集体，政府三方共同集资来分散风险，除了给予参保农民门诊，住院补偿之外，主要是针对大病统筹。自试点推行以来，新农合主要承办方式有三种：一是由卫生部门所属合作医疗治理中心开办；二是由劳动保障部门所属社保中心开办；三是保险公司承办。第一种方式较为普遍但缺乏专业性，后两种承办方式由于第三方付费则需要更多的监管与约束
四、“双蓝”承办Medicare计划对新农合的启示
（一）拓宽新农合与承办商业务范围
Medicare计划中A、B、C、D、四个部分医疗保险均与商业保险以不同的形式契约合作，中国政府也在不嘀С稚桃当O詹斡氲叫屡┖系木办中来，2017年国务院卫生部下达新农合工作指导意见中继续强调加大财政政策对新农合大病保险的支持，积极推进商业保险公司参与新农合大病统筹，要不断完善大病保险政策。然而目前大部分的合作范围限于新农合补充医疗以及重大疾病救助。新农合大病统筹是新农合基本医疗保险的延伸，虽属于同种社会医保但标准与范围不同，如果商业保险公司在承办大病医疗保险的基础上同时拓展基本医疗保险以及补充医疗保险的承办，就能使得更多的新农合业务可以借助到保险公司专业优势，例如专业的风险管理、精算技术，完善的服务网络等，如果政府不加以大范围的利用，而选择从零开始，将会损失大量的机会成本。反之加以大范围运用，“搭个便车”是“惠而不贵”，最终实现双方共赢。
（二）加大财政支持，及时落实管理费用
新农合基金当中农民缴费低，大部分筹资依靠政府补贴，加上目前新农合重大疾病统筹以及商业保险公司的管理费用，政府的财政压力大。进而由于管理费用到位不够及时造成保险公司正常开展受到影响。为了加强对商业保险公司的激励，政府应对承办新农合业务的保险公司给予税收优惠，免征其相关的所得税，增大保险公司参与合作的积极性，也有利于其提供更高质量的专业服务。同时随着中国经济发展的加快，农民生活水平改善，可以进一步适当提高农民个人的筹资标准，再者可以设立专门新农合公益基金，引导企业以及社会名人参与公益事业，鼓励其积极支持农村贫困人民的医疗卫生发展。
（三）增强承办商激励机制，提高市场竞争
美国Medicare和FEHBP选择承办商都会公开招标进行遴选，签订短期合作，结束后再次进行公开招标。在竞标过程中双蓝往往要与众多竞标者共同竞争，这样激烈的竞争可以有效地加强承办商的激励程度。目前中国保险市场也处于快速发展的状态，近几年新的保险公司如雨后春笋一般先后注册成立，政府招标也将有更多的选择，利用目前中国保险市场这一特点，适当增加参与招标的保险公司，放宽准入标准。目前相关政府部门联合印发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》对参与经办的管理提出明确要求，要求委托期不少于3年，为提高其管理效率，应相对调整委托期限区间长度，并规定委托期限的上限，加大参与新农合项目的竞争程度，促进各家保险公司相互监督，共同成长。
（四）加强政府的管控职能，健全监管制度
美国政府对于社会医疗保障计划却十分重视，例如Medicare计划虽然交于“双蓝”承办，但其主要的权利及监管依然由政府保有。其一，Medicare信托基金是由信托基金理事会管理，该理事会由美国社会保障法确立，监督Medicare信托基金的财务运作。中国新农合基金数额不断增长，一个有效专业的基金投资运营管理机构是必要的。其二，中国本属于政府管控下的市场经济，虽然商业保险公司与政府合作，但其二者的最终目标并不一致，政府代表农民利益，保险公司作为商业机构，实现利润最大化是其最终的目标，当务之急政府的首要工作就是完善相关监管制度使双方的合作能与保险公司的利益相关联，使保险公司成为新农合的利益主体将有利于实现新农合真正的“管办分离”。同时对承办商的业务绩效予以公开和监督，做到既监管又激励。
（作者单位为中国人民财产保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司营业部）
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公共事业管理医疗保险范文篇3
关键词：医疗保险；筹资；政府责任
一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任
我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。
二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现
1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。
2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。
3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。
4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。
三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策
1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。
2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。