医疗责任险方案(收集3篇)
医疗责任险方案范文篇1
近年来,海南医疗纠纷数量逐年上升。据统计,2007年海南省二级以上医疗机构共发生医疗纠纷666起,2008年696起,2009年上半年就达550起。“医患矛盾非常紧张,很多人在省政府和卫生厅门口上访,还有的打砸、围堵医疗机构,围攻和打伤医务人员,有的还因大量医闹介入,导致""小事变成了大事,简单事变成了复杂事""。”海南省卫生厅政策法规处副处长陈建洪说。
2009年9月,海南开始酝酿建立医疗纠纷人民调解机制。最终成立了一个独立于医患双方之间的“第三方调解机构”海南省医疗纠纷人民调解委员会。
陈建洪说,这个独立的机构是在海南省司法厅备案的行业性、专业性人民调解组织,由具有较强专业知识和较高调解技巧、热心调解事业的离退休医学专家、法官、检察官、警官,以及律师、公证员、法律工作者和人民调解员组成,在业务上接受海南省司法行政部门监督和指导,不隶属于任何政府机构。
调解与保险结合
运行仅半年时间,海南省医调委已成功调解170多起医疗纠纷,调解成功率90%,患者满意率达98%,达到了效率高、成本低、专业性强、客观公正、老百姓满意、医疗机构也满意的效果。
据了解,目前我国已有多个省市建立医疗纠纷人民调解机制,然而收效甚微,海南省医调委取得成功的关键究竟在哪?“医疗纠纷解决难的根本问题,就是赔偿问题。”陈建洪说,从全国其他省市推行调解机制的情况看,有的只推行医疗保险,未建立人民调解机制,最终未解决任何问题。有的建立了调解机制,但医疗机构未购买责任保险,使得调解成功的案子没有赔偿保证,最后不了了之。只有将调解处理与赔偿支付有效结合起来,才能做到调解成功的案子立刻得到赔付,“案结事了”。
具体来说,首先,省卫生主管部门要求公立医院必须购买医疗责任保险,凡是涉及赔偿的医疗纠纷,公立医疗机构不能私了,须经第三方即省医调委调解,调解成功后,保险公司以调解结果为依据代行医疗机构进行赔偿。其次,赔偿金额的多少也是关键环节之一。为能让医疗责任保险真正达到效果,省卫生厅在保险经纪公司的指导下,自拟标书,明确保险条款、赔付金额的上限等,再通过向全国八大保险公司发出招标通知书。不仅根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的规定,在保险条款中使医疗机构应当承担的过错责任均有体现,增强针对性、操作性,确保应赔尽赔;而且扩大保障范围,将外聘医务人员、进修生等人员也纳入到医疗责任保险的保障范围内,充分化解医疗机构的执业风险,保护广大患者的切身利益,解决了理赔难的问题。
“这是一份性价比很高的保险。”海南省医调委副主任陈兴明说,省医调委运行半年共收到17面锦旗,这其中,调解与保险相结合是医疗纠纷第三方调解机制成功的主要原因之一。
市场运作、专业调解
“海南省医调委最大的特点是具有强大的生命力,完全是市场运作,无需政府拨款也能高效运转。”海南省医调委副主任张辉广说。
“市场运作”即由政府推动,一方面要求公立医疗机构必须购买医疗责任保险,同时规定从保险费用中提出20%的佣金作为省医调委的运行经费。目前,全省二级以上公立医院均购买了医疗责任保险,还有一些乡镇卫生院、个体诊所也主动购买,保费金额近2000万元,190多家医疗机构参保。
医疗责任险方案范文篇2
1999年8月31日，某高中学生彭某参加了学校统一向人寿保险公司投保的学生平安险附加住院医疗保险，彭某交纳了保险费25元，并由人寿保险公司出具学生平安保险附加住院医疗保险收据。保险期限为一年，从1999年9月1日零时起至2000年8月31日24时止。2000年1月26日彭某因患“病毒性肝火、乙型急性无黄疸性”入宜昌市第三人民医院至同年5月5日出院，共用去医疗费20564.12元，其中用干扰素45支，计费8370元，另含综处费495元。彭某出院后向人寿保险公司提出了全部索赔单证，请被告给付16357.71元，被告经审核向彭某赔付了8379.21元，余款7978.50元被告以彭某用了大量保险范围外药品拒绝赔付。2003年5月15日，彭某诉至法院，要求被告支付下欠医疗费用，并支付从2000年7月29日至2003年2月2日的逾期付款违约金2323.58元。
[分歧]
本案如何处理，有两种不同的意见。
一种意见认为：原告彭某支出的干扰素药费不是保险合同的保险责任范围，被告对此费用有理拒赔。理由是：
1、原告与被告之间签订的保险合同第8条约定：“在本附加险有效期内，被保险人因疾病或意外伤害事故而在住院治疗期间支出的必要而且合理的，按照公费医疗管理机构规定的直接用于治疗的有关费用，被告承担赔付责任。”也就是说双方约定假设原告是一个享受公费医疗的人员时，其支出的医疗费项目中公费医疗管理机构按其规定可以报销的部分，被告就承担赔付责任。同时保险合同中第6章除外责任第14条第2项约定：“公费医疗管理部门规定的自费项目和药品的费用被告不予给付”。
2、《湖北省公费医疗西药报销范围（第二版）》（鄂卫发[1998]221号）中规定，注有“适”、“特”标记的药品只限于在规定的病种范围内使用。同时规定，控制类的药品仅限于部、省属的三级甲等医院使用，并须经副主任医师以上人员或科主任处方，同级公费医疗管理部门审批后方可使用。干扰素属于该文件规定的注有“适”字的控制内药品，其适用病种中公费医疗报销的病种只有毛细胞白血病等五种疾病，没有“乙型黄疸性肝炎”这一病种。
3、本案中原告是因患“乙型黄疸性肝炎”这一疾病而使用了干扰素。根据鄂卫发[1998]221号文件规定一个享受公费医疗的人在患该病时使用干扰素而发生的费用是不属于报销范围的。因此，也就不属于本案双方当事人保险合同约定保险责任范围，同时原告在宜昌市三医院治疗，而该医院不是省、部三级甲等医院，其使用干扰素的费用公费医疗部门也是不报销的。所以说，原告使用干扰素而产生的费用不是被告的保险责任范围，被告对此费用有理拒赔。
另一种意见认为：该人身保险合同纠纷案中被告应承担“干扰素”费用赔付责任。理由是：
被告与原告于1999年8月31日签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，该合同合法有效，双方应按保险合同予以履行。原告在约定的保险期内，因病住院所支出的合理的费用，被告应按约定的赔付比例予以赔付。因原告在住院期间用药“干扰素”系临床医生根据病人的病情所确定，“干扰素”并非不是治疗性药品，同时病人所在地公费医疗管理部门同意使用，故被告称“干扰素”费用不属于保险责任范围，不应赔付之理由应不予支持。
[评析]
从本案来看，焦点有两点：一是“干扰素”是否治疗乙型肝炎的药物，即适用症问题。二是治疗乙肝用药，是否为《学生、幼儿住院医疗保险条款》第14条第2款规定的药品除外责任范围。
笔者同意第二种意见。理由如下：
第一、关于该保险合同的效力问题。我国《合同法》规定，合同依法成立，即对双方当事人有约束力，双方当事人就应按保险合同予以履行。原告彭昉与被告人寿保险公司签订的《学生平安保险附加住院医疗险》保险合同，系双方当事人真实意思表示，该合同合法有效。
第二、关于保险责任范围问题。
1、《学生、幼儿住院医疗保险条款》第8条规定：“在附加保险有效期内，被保险人因疾病或意外伤害事故而在住院治疗期间支付必要而且合理的、按照公费医疗管理部门规定的直接用于治疗的住院床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费，以及白血病、血友费、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科治疗费用、接受肾移植手术前的透析费用和手术后的抗排异药物费用，保险人根据投保时的交费标准，对被保险人上述的全部医疗费用或被保险人父母方报销医疗费剩余的医疗费用按分级累进比例给付”。从本案来看，原告在保险有效期期间内因疾病住院治疗期间支出的必要的而且合理的，按照公费医疗管理部门规定直接用于治疗的全部医疗费用，只要不属公费管理部门规定的自费项目和药品，被告均应按约定的比例予以给付。
2、根据鄂卫发[1998]221号文件第2条规定：“控制类的药品仅限于部省属的三级甲等医院使用，并须经副主任医师以上人员或科主任处方，同级公费医疗管理部门审批后方可使用”。但我们从本案来看，《湖北省公费医疗西药报销范围》的通知仅适用于省直属公费医疗的各级行政、事业单位和个人，而本案原告并不属于该范例围内享受公费医疗人员，不应受该文件对用药医院及有关审批程序的限制，原告的用药仅受公费医疗管理部门规定报销项目和药品范围的限制，干扰素并非该范围外的自费药品。因此，被告以控制类药品干扰素的使用权限于部、省属的三级甲等医院，并须经副主任医师以上人员和科主任处方，同级公费医疗管理部审批后方可使用为由拒赔不当。
第三、关于除外责任。《学生、幼儿住院医疗保险条款》第13条规定，由于下列情形支出的各种医疗费用，本公司不予支付：（一）、战争、军事行动、核辐射和核污染；（二）、打架、斗殴、寻衅滋事，以及违法、犯罪行为；（三）、被保险人及其监护人的故意行为；（四）、投保时对本条款第4条规定隐瞒者；（五）、因第三者造成被保险人伤害而引起的治疗费用中依法应由第三者承担的部分。从本案来看，原告提出的报销范围并没有出现以上条款的各类情形，原告提出的仅是直接用于治疗乙肝的干扰素药物。
医疗责任险方案范文篇3
如何有效解决这一日益凸显的矛盾?在所有的方法中,医疗责任保险被公认为是既能降低医院风险,又能保障患者权利的“良方”。这一险种虽然在我国问世时间不长,但很多保险企业都在积极探索,希望使之早日发挥重要作用,在医患之间架起一座理解的桥梁。
在实践中,保险公司总结的几个方面值得借鉴。
首先根据我国的法律环境,依靠全社会的力量来处理医疗纠纷。医患纠纷的产生有其复杂的社会政治及经济背景,目前我们国家现有的社会环境、法律环境和执法力度都不成熟和完善,由保险公司独揽医疗纠纷处理的条件和时机都不具备。为此,保险公司认为医疗纠纷的解决需要依靠全社会各方面的力量,其中包括司法、公安、民政等政府部门的大力支持,需要医疗机构、保险公司、协调中心的通力合作,应该制定以防为主、以调为辅,调防结合的方针,从而确定公司开展好医责险的战略方针,并建立专业化管理团队。
其次,建立医疗纠纷防范体系,弥补保险公司在临床医学专业上存在不足的问题。在这方面,太平保险公司的做法收到了良好的效果。2004年初,太平保险公司和北京医学教育协会合作成立了医疗纠纷协调中心,聘请退离二线的各学科专家,组成专家组和解决医疗纠纷的协调中心。
具体来说,就是医疗纠纷调度办公室负责受理医院上报的医疗纠纷,把接报的医疗纠纷有针对性地在4个工作站中就近分配,力求快速及时处理;工作站调解工作结束后,把调解结果转到案例整理办公室,疑难杂病交案例鉴定部做出鉴定结论,案例鉴定部的鉴定作为案例整理办公室宣教培训部的分析依据;案例鉴定部汇集转来的案例进行分析总结,在律师办公室的协助下编辑讲义和教案,并从中筛选出典型的具有教育意义的案例材料转往宣教培训部,最后这些案例材料汇总到办公室保管存封;宣教培训部的职能是对医务工作者进行后期教育,所用的第一手材料均来自案例鉴定部;律师办公室除参加诉讼、调解医疗纠纷外,还参与编写宣教课程等工作。
此外,积极参与加强对医务人员的普法教育,提高医护人员的法律意识,督促卫生行政管理部门制定出相应的管理措施。比如让医护人员正确认识与患者之间的法律关系,医患之间体现出相互平等及告知的责任,为避免和减少医疗纠纷,医务人员应成为患者亲切的交谈者、仔细的观察者、耐心的倾听者、精心的医护者。还包括严格执行病历书写规范,强化医务人员的自我保护意识。
由于举证责任的倒置,使医疗机构和医务人员认识到病历已不再仅仅是教研的重要资料,还是一本完整的法律文书,是诊疗护理过程的真实记录,是医疗纠纷解决过程中最重要的证据。让医务人员要重视医疗行为中的细节问题:在诊疗护理过程中,每一医疗环节都要重视,特别是工作中的细节,许多大的医疗事故往往就是由于一点点小的疏忽造成的。
作为冷静的旁观者和积极的参与者,太平保险公司北京分公司在解决医患纠纷中还提出了很多具有建设性的意见。比如,要想减少医疗纠纷的发生,有效的管理措施是必不可少的。在工作实践中太平北分工作人员发现,有些医疗机构参保后放松了对医疗质量的管理,医疗事故频发,极大地损害了医疗机构及其医务人员的声誉和患者的合法权益,因此建议对于那些重大医疗事故和过失,卫生行政部门应以红头文件的形式要求医疗机构上报,或保险公司直接上报,由卫生行政主管部门对其责任人依据相关的法律、法规做出相应的处罚(只对责任人,而不是医疗机构),并进行通报,使大家吸取血的教训,从而减少和遏制医疗事故的发生。