病案管理与质量控制(收集3篇)

病案管理与质量控制范文篇1

关键词：病案质量;病案管理;医疗纠纷

文献标识码：C中图分类号：R197.323

TheEffectofQualityManagementofMedicalRecordsinMedicalDispute.

LIShen，ZHANGKe.

（TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230022，China）

Abstract：Medicalrecordisanimportantmedicalandlegaldocuments.Strengthenmedicalrecordqualitymanagementisanimportantwaytoimprovethequalityofmedicalcare.Throughanalyzingtheproblemwithinmedicalrecordmanagementofmedicaldisputes，thisstudyputforwardtostrengthenmedicalrecordqualitymanagementmethodsandprovidesuggestionsforpreventingmedicaldisputeseffectively.

Keywords：thequalityofmedicalrecord;medicalrecordmanagement;medicaldispute

随着医疗制度改革不断深化，医疗机构的诊疗质量和安全保障倍受关注。患者维权意识的日益增强使得医疗纠纷事件频繁曝光，加之法律制度的不断完善和举证责任倒置的实施，无疑对医疗机构的医疗安全提出了更高的要求。由于医疗工作本身的特殊性，在当前紧张的医患关系下，医疗机构要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，医疗纠纷发生后，无论是通过人民调解委员会调解，还是通过诉讼途径进行司法鉴定，作为医疗活动信息主要承载体的病案都是最关键的举证依据，病案质量管理已经成为医疗质量管理的重要环节。然而，现阶段医疗机构中病案管理不规范现象比较严重，由此引发的医疗纠纷对医患双方均产生不良影响。因此，加强病案质量管理，对于提高医疗质量、防范医疗纠纷，保障医患双方的合法权益都具有重要意义。

一、病案的内涵

病案是指医务人员记录患者疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案的质量不仅体现了临床医师的诊疗水平，也反映了医疗机构的管理水平。由于医疗行为不能复制，在发生医疗纠纷以后，医务人员的医疗活动与患者损害后果是否存在因果关系，以及医疗事故的责任度认定，主要依赖于病案资料的回顾性分析。病案作为一种法律文书不仅是查明并认定事实的依据，也是法院作出公正裁决的凭据，病案的质量直接决定了医疗机构的举证效力。

二、医疗纠纷中存在的病案管理问题

1.医师法律意识薄弱

部分临床医师在诊疗过程中重视诊疗行为，忽视诊疗行为既已发生的客观证明工作，没有养成及时记录病历的习惯，忽略病历书写标准性和规范性的相关要求，质量观念淡薄，对诊疗过程中承担的法律责任认识不足。临床诊疗工作和病案记录工作是不可分割的整体，完成患者诊疗工作的同时做好病案记录，这既是对患者负责，也是对医师的自我保护。尤其是外科系统的高风险诊疗科室，在疑难危重病例的诊治过程中，如果医师风险意识不强、法律意识淡薄，不重视病历书写，一旦患者未达到预期的治疗效果，病案质量的缺陷就可能引发医疗纠纷。

2.病案质控机制不完善

由于医师的日常诊疗工作任务繁重，每日需完成的病历书写工作量大且具体繁杂，实际操作过程中往往由低年资医生、进修医生或研究生完成，上级医师及科主任若不能认真履行病案监控的责任，病案质量在行成初期便无从保证。多数医疗机构对于病案的监管仅限于终末质量控制，由病案室工作人员对归档病历进行质量监控，将查出的问题反馈给临床科室。然而病案室工作人员通常不是临床专业毕业，受到专业知识和临床经验的限制，对于病案的质控只能按照规范、标准找出一般性的缺陷，停留在表面形式，无法从病案内涵进行质控。这种质控模式容易使临床医师对质控人员产生依赖心理，忽略了自己在病案质量管理中的责任，使科室内运行病历的动态管理成为空谈。

3.病案书写不规范

临床诊疗过程中，病历书写不规范的情况时有发生，给医院的医疗安全埋下隐患。（1）病历书写不及时。《病历书写基本规范》中明确规定病案中各种记录的书写均有严格的时间限制，然而在实际工作中医师往往不能在规定时间内完成，由于时间因素和个人记忆力等因素，遗漏重要抢救措施，诊疗手段和用药情况，影响病历的真实性。（2）病历记录不准确。由于医师工作不够细致，出现错漏字、用语不准确，病史记录过于简单，前后描述不一致，逻辑上经不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要构成要件，病历书写过程经常出现首页缺项、错填、漏填，现病史记录不完整，缺少手术记录单、实验室检查记录单或医患沟通记录单等。（4）病案不真实有涂改。病历书写的基本要求是严肃认真，实事求是，然而部分医师凭经验印象书写病历，甚至凭空臆造病历，或者受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改，导致内容失真。有的医生则是因为技术操作上出现意外或失误，为逃避责任，更正错误诊断、不合理医嘱、补充漏掉的重要检查或诊断依据等，致使内容失真。

4.对患者的知情同意权重视不足

知情同意书是病案质量的重要组成部分，知情同意信息的填写质量直接关系到知情同意法律依据的完整性、有效性[1]。在诉讼途径中，法官对手术、特殊诊疗等的合法性审查的依据之一是手术同意书，遵循适度审查的原则，法院一般不深究手术的合理性和适当性，而只注重签署手术同意书、特殊诊疗同意书的合法性及形式要件的完备性[2]。由于医疗服务市场的信息不对称性，患者及家属对于疾病的认知非常有限，而临床医师对于手术、治疗、特殊检查及实验性临床医疗等高风险行为，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填写义务，不能获得患者及家属的理解信任和签字确认，都可能成为医疗纠纷产生的隐患。

三、加强病案质量管理是防范医疗纠纷的重要措施

1.加强培训教育，增强医师法律意识

医院应深入开展病案法制宣传工作，组织医务员工认真学习《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》等法规文件，以典型的医疗纠纷案件为教材，开展法制教育，强化员工的法制观念和自我保护意识，创造浓厚的病案法制氛围[3]。加强临床医师的岗前培训，重视培训终期考核，经考核合格后才能从事临床工作。科室主任及上级医师在诊疗活动中有义务对住院医生、进修生、研究生和实习生进行继续教育和指导，督促尽快熟悉掌握各种医疗质量规章制度和病案文书的书写规范。通过全员质量教育，提高医护员工的法律意识、质量意识，推动病案质量管理持续改进。

2.加强质量控制，构建三级质控体系

医院对于病案质量管理应采取环节质控和终末质控结合、自我控制与上级督导并重的方式，建立以医院、医务科病案室、临床科室的三级病案质控网络，形成层次清楚、责任明确、逐级把关的质量监控体系。（1）临床医师对于病历质量控制要责任到人，定期开展自查自纠，及时发现病案书写错误并及时更正。（2）临床科室医疗质量和安全管理小组对运行病历进行动态环节质控，对于容易出现问题的关键环节加大质控力度，将病案缺陷控制在萌芽状态。（3）医务科病案室进行终末质控，对于质控指标进行量化评分，定期组织专家开展病案质量专项督查，重视病案书写内涵质量的考核;及时向临床科室反馈督查评分结果，要求其制定整改措施，并督促落实;定期汇总整改落实结果，形成分析报告，为医院病案质量管理策略提供参考依据。（4）医院对于病案质量督查结果进行公示，定期组织病历展览，建立奖惩制度，对病案质量高、病案质量管理成效显著的科室和个人予以肯定和奖励;对病案质量低、管理混乱、出现严重病案质量缺陷的科室和个人给予警告或处罚，并与个人的晋职晋级、科主任的选聘、年度考核挂钩。

3.规范病案书写，持续改进病案质量

医护人员要严格按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求规范病案书写，保证病案的客观性、准确性、完整性和时效性，持续提高病案质量。（1）加强病案首页管理。病案首页是整个病案信息的浓缩品，是医疗信息统计、医院管理、教学、科研的基本信息资料;是各类保险赔付、国家卫生部门制定政策的依据;是各类民事、医疗纠纷与伤残评定的证据[4]。病案首页的每个项目，从患者的基本情况、出院诊断、出院情况到手术情况、诊断符合情况、疾病和手术操作编码等等，内容要真实完整、重点突出，避免错填漏填。（2）规范病案记录内容。认真及时记录医疗过程中的各项内容，从入院记录、医生查房记录、手术麻醉记录到各种检查记录，都要按照填写规范在法定时间内完成，杜绝涂改伪造，保证病案的内容记录全面、前后一致。（3）规范特殊病案的填写。对于一些的特殊病案，如患者入院不到24小时就出院的病案，或者入院24小时内患者就死亡的病案，医师一定要清楚记录当时情况，以及患者死亡前采取的抢救措施，患者出院时还应要求本人签上自己的名字，患者不能自己签字的或死亡的要求其家属代签[5]。

4.重视患者的知情同意权

知情同意作为现代医患关系的一项基本原则，是指患方在医师提供足够的相关信息基础上作出同意或选择的自主决定，作为患方的一种特殊权利，具有独立的利益设计，侵犯知情同意权可构成承担责任的基础和行使请求权的依据[6]。知情同意是权力和义务的统一，知情有赖于医方履行告知说明义务，同意则是患方自主决定的权利。医师在诊疗活动中，要尊重患者的知情权，加强与患者的沟通交流，将患者当前情况和今后预期充分告知，使患者对自身疾病的发生、发展有客观认知。在保障患者知情权的同时，将诊疗风险的关口前移，也是对医师的自我保护。在实施手术、进行特殊治疗或检查前，要求患者必须签署知情同意书，确保患方对诊疗操作充分了解，客观记录患方对诊疗操作的真实意愿，建立医患双方平等互信的平台。

在医患矛盾日益严峻的形势下，医院必须加强医疗质量管理，以诊疗活动中最基础的病案质量为抓手，培养医务人员的法律意识，建立完善有效的病案管理体制，保证病案的规范性和完整性，充分发挥病案的法律效力，防范医疗纠纷，保障医疗安全。

参考文献：杨滢，李勤，杨建南.病案中医疗告知缺陷的分析[J].中国病案，2007，8（6）：16-17.李江，徐将荣.手术同意书的法律地位及实践的若干思考[J].中华医院管理杂志，2009，25（4）：261-263.苟淑梅，孙谟健.加强病案的法制化管理[J].中国病案，2009，10（2）：2.张丽华，杜蓉.关于病案首页填写标准的改进[J].中国病案，2009，10（1）：12.何颖芝.病案管理中医疗纠纷的防范[J].中国病案，2011，12（6）：34-35.艾尔肯.论医疗知情同意理论[J].河北法学，2008，26（8）：81-83.

病案管理与质量控制范文篇2

【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有io00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性转贴于病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

病案管理与质量控制范文篇3

作者：张秀云张秀玲李静艳段秀丽

【摘要】运用IS09004国际质量管理标准建立医院病案质量管理体系，加大终末控制力度，提高医疗质量。采用ISO9004国际质量管理标准，建立病案质量管理体系，建立内部沟通反馈渠道;优化终末质量控制流程，指导医疗质量管理实践。提高了病案内涵质量、甲级病案率及病案管理水平，医护人员法律意识及责任意识不断增强，建立ISO病案质量管理体系，实施预防思想，效果显著。

【关键词】ISO;病案管理;终末质控；质量

ISO9004标准是由国际标准化组织(ISO)颁布，广泛地应用于服务行业，责权利分明，体现了当前较为先进的管理理论。

我院从1999年4月采用ISO9004管理标准建立了医院质量管理体系。2008年5月在医院质量管理体系的基础上，进一步完善了病案质量管理体系。经过三年来的努力，病案管理水平不断提高，病历内涵质量得到了进步，既维护了医院效益，又保证了医疗安全。

病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料，也是评价患者健康状况的客观依据，还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣，不仅反映医院的管理水平和医疗质量，也反映出医务人员的基本素质和专业能力[1]。

1病案质量控制体系

病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。我院建立了三(四)级质控体系。一级病案质控(各临床科室住院医师)，主要负责个人病历的书写及自查整改等；二级病案质控(科室医疗质控小组)，负责出科前病历质控工作，即病历环节质控;三级病案质控(病案科质控医师及整理人员)，主要负责病案的书写质量与完整性检查工作。四级病案质控(医务处或病案管理委员会)，负责抽查病案质量。

病案质量管理平台的构建:我院依据IS09004质量管理标准要求，建立健全病案质量管理体系，成立了个人、科室、医院四级病案质控管理模式，共同监控医院病案质量。

1.1一级质控负责病案的形成质量，通过自查、科内互检的方式，争取将不合格病历消灭在萌芽状态。

1.2二级质控负责病案的环节质量，每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后，通过第一级质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次，讨论病历质量问题，对不合格病案责令责任人去病案科学习并进行修改。

1.3三级质控负责终末质量，由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。合格病案归档上架，不合格病案通知责任科室，相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。

1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量，并对病案科的工作予以监督。

2明确各级医务人员职责

ISO9004标准中第五章写的“职责、权限及沟通”，病案科依据ISO9000族标准及《病历书写规范》制定了医务人员病案管理的职责及权限，从制度上落实，规范病案书写质量。

2.1新毕业大学生未取得执业医师资格前，无权书写病案首页、出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。

2.2各级医师对自己的病历实行自查，把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量，发现问题及时修改，从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时时监控。在病案内涵质量的控制上，科室质量控制小组是最基础的环节，科主任发挥着较为关键性的作用[2]。

2.3医疗质量是医院管理的主要内容，三级查房是医疗活动，也是医院的核心制度。加强三级医师查房制度，规范三级医师查房水平，是提高住院病案质量的途径之一。

3强化岗位技能培训工作

病案管理人员应具备一定的岗位能力，根据病案科各岗位工作、质量活动及规定的要求，对病案管理人员的能力进行日常考核，能胜任后方可上岗工作。

3.1新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月，内容包括病案书写规范、ICD-10疾病分类等，切身体验病案管理工作，期满经考试合格后，方可参加临床工作。

3.2病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求，在统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。

3.3组织病案质控人员定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的素质及实施检查的质量。

4畅通内部沟通渠道

ISO9000族标准第五章中写了“内部沟通”、“顾客反馈”、“改进建议”等，沟通反馈是一项不容忽视的质控方法，形式不一，方法各异，对病案质量的提升起到了推动作用。

4.1即时沟通:病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直接与相关医师进行电话交流和探讨，对较为严重的问题予以及时修正。此形式简便快捷，立竿见影，也被住院医生所接受。

4.2全方位沟通:病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共性问题，与科主任交流，取得一致意见后，由病案室组织相关人员上门到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训，总结经验，提高书写质量的目的。

5合理设计病案质量评定流程

病案质控工作不能依赖检查，缺陷病案的返修使病案缺乏真实性，质量评定很重要，须有一套行之有效的检查流程[3]。

5.1设计病案质控表，提炼质控点。依照黑龙江省卫生厅主编的《病历书写基本规范》中的住院病历质量评定标准，我院将其中的28项单项否决项制作了卡片下发给每个医生，作为病案质控的关键点。

5.2重视环节质量，严抓终末质量。临床医师和科室质控小组对环节质量担负着主要责任，应将环节质控与终末质控紧密地联系起来，才是保证终末质量的有效措施，只注重终末检查，放松环节质量管理，很难达到提高病案内涵质量的目的[4]。

5.3讲究检查艺术，处理好多方关系。病案质量检查要突出重点，讲求艺术；既要完善检查，又不能过于繁琐；质量检查针对的是问题，实际上遇到的是关系[5]。艺术性体现在一丝不苟挑毛病、实事求是查问题、遵循事实改问题、追根溯源等方面。

5.4执行PDCA循环，提高质控效果。ISO9000族质量管理体系是以过程为基础，以“PDCA”循环的方法不断持续改进，并对质量体系进行自我“诊断”，及时发现不足并修正。P(计划)D(执行)C(检查)A(提高)的循环法的使用，进一步提高了病案质控效果，使病历质量处于不断循环上升的动态过程。

6评价质控结果，实行病案质量月通报制度

每月汇总质量检查结果，形成通报将质控情况通报全院，对存在缺陷的乙级病历，给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。通过运行IS09004病案质量管理体系三年来，我院病案质量有大幅度提高，发生了质的飞跃，甲级病案率达98%以上，无丙级病案，病案内涵质量也得到了提升，医务人员的法律意识逐渐增强。

参考文献

[1]刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2009.3

[2]李凤轩.引入标准提高病案质量管理.中国病案.2005.6（6）：11-12

[3]伍姗姗.抓环节和终末管理提高病案质量.中国病案.2004.5(5):207