病案管理服务制度(收集3篇)

病案管理服务制度范文篇1

Abstract：Theproblemsinmedicalrecordmanagementofpsychiatrichospitalviolatetheoriginalintentionofmedicalservicepurchasers，resultingininformationasymmetryandmoralhazard.Therearesomeproblemsinthereconstructionofmedicalrecordmanagement，suchasoveremphasisoninstitutionaldevelopmentwhileunderemphasisonpracticaluse，lackofprofessionalmedicalrecordmanagementpersonnel，poorconnectionofelectronicmedicalrecords，backwardinformationconstruction，andlackofmedicalrecordsclassificationmanagement.Basedontheanalysisofproblemsinthemanagementofpsychiatrichospitals，thisthesisputsforwardthecountermeasurestosolvetheproblemsofinformationasymmetryinthemanagementofpsychiatrichospitals.

关键词：信息不对称；精神专科医院；病案管理

Keywords：informationasymmetry；psychiatrichospital；medicalrecordsmanagement

中图分类号：G270文献标识码：A文章编号：1006-4311（2017）14-0011-03

0引言

信息不对称指的是在交易过程中，交易双方对交易标的等信息拥有的程度存在差异。拥有信息多的一方在交易中往往处于有利地位，拥有信息少的一方在交易中往往处于不利地位。交易中存在的不对称信息可能会导致逆向选择问题。一般而言，在交易中，商品或服务的卖方往往拥有较多的信息。

医院档案是医院在从事医疗管理以及科、教、研各类活动中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像和其它不同载体、不同形式的历史记录，是医院实现可持续发展的重要决策依据和制定规划与计划、指导并协调各项工作正常运行的参考资料。[1]医院档案管理包括医院党政管理、医疗技术、科研、教学、基本建设、仪器设备、财会档案等7类[2]。本文所研究的医院档案仅指记录患者病情的病案。

医院提供的医疗服务具有准公共产品的特征。在医疗服务交易的过程中，医生是信息的使用者，患者是信息的拥有者。医生与患者的信息交流包括直接信息交流与间接信息交流两部分，前者主要表现为患者在就诊的过程中，将自己的病情对医生予以陈述，后者主要表现为医院通过各项医疗检查所建立的检查及影像资料。这种直接交流的记录与影像检查的资料就构成了医患之间的文献信息。医患之间的信息交流如图1所示。

精神专科医院为病患提供精神医疗诊治服务，服务具有典型的特殊性。在精神患者诊治的过程中，医院是服务的卖方，患者是服务的买方。精神专科医院的病患档案管理工作非常重要。主要体现在以下几方面。

第一，由于精神健康疾病的特殊性，其诊疗过程往往要持续较长的一段时间。所以，精神专科医院的病案保管、使用、维护将贯穿患者诊疗的全过程。

第二，因精神健康疾病的复发性，医院在病案的后续管理以及对病患的跟踪康复服务治疗方面也发挥着重要作用。

第三，由于社会经济发展存在历史局限性，精神疾病患者在就业、生活等各个方面存在社会歧视，所以，更好的对病患档案进行保护，将有利于保护病患的隐私，更好实现社会公平。

第四，通过建立医院档案管理平台引入社监督，引导精神疾病患者及其家属这个特殊的消费群体对医院服务、医生技能进行评价，这将促使医院服务质量的提升。

精神疾病服务过程中的信息不对称主要体现在两个方面。首先是患者作为病情陈述主体和就诊主体同一的情况时，家属或作为病情陈述主体和就诊主体相异的情况时，往往均不能陈述全部病因及病情。就导致了精神专科医院医疗服务过程中，购买服务的一方――患者或家属拥有更多的信息，而提供服务的一方――医院拥有较少的信息。在诊疗也就是交易的过程中医院一方就存在劣势，无法准确诊断病情，从而无法提供优质服务。而对于患者或家属而言，他们往往认为自己已经为医疗服务支付了足够的诊疗费用，而诊疗的效果却与支付的费用不匹配，多数情况下将这种不满意的交易后果归结为医院的服务不到位。这种情况会导致越来越少的人相信医院的医疗水平和服务，从而出现逆向选择。第二种信息不对称表现在患者就诊后的病案管理与使用上，由于医院存在管理漏洞、政府存在监管漏洞，患者的病案资料的部分信息会被少数医务人员专卖给第三方以牟利。这种发生在交易后的市场信息不对称就是道德风险。这种违背患者或家属本意的专卖信息风险或早或晚导致医患之间的不信任或利益冲突。解决冲突的有效途径就是政府或司法的介入，从交易的角度或经济学的角度看，这将破环市场机制的主导作用，增加交易的社会成本，从而进一步恶化市场环境。其作用机制如图2所示。

1精神专科医院病患档案管理中存在的问题

精神专科医院提供的是准公共物品，服务的对象是精神疾病患者，服务对象与服务内容均与普通医患关系存在一定差异。就病患档案管理而言，发生在服务交易之后，容易产生道德风险、引起法律纠纷、损害医院信誉，不利于医院持续健康发展。精神专科医院病患档案管理中主要存在以下问题：

①病案管理重建轻用，未发挥档案的应有作用。

医院比较重视患者的各项检查资料的病案建设，但精神疾病患者的诊疗康复往往是一个长期的过程，一方面，医院应当充分利用病案这个载体追踪病患的康复过程，分析病情，提供更优质服务。另一方面，通过大量的病案分析研究，为医疗科研工作者提供数据服务，分析精神疾病发病、诊疗、康复的整个过程，为全社会的精神健康与疾病预防提供有价值的咨询和借鉴。第三，通过大量的病案分析，为领导者提供决策咨询服务，更好加强医院的管理，许多医院将病患首次就诊后的病案束之高阁，没有充分挖掘病案的价值。

②缺乏与职业技能匹配的专职档案管理人员。

精神专科医院中普遍存在病案管理人员专业素质缺乏，没有动态性提高病案管理人员执业技能的制度安排。一些医院没有专业病案管理人员，将患者病案与其他档案放在一起管理。大专院校设置了档案管理专业，却没有单独设置病案管理专业，病案管理复杂、专业技术要求高，精神专业医院的病案管理更具有特殊性，普通档案管理专业培养的人才显然无法满足精神专科医院病案管理的要求。一些精神专科医院虽然设置了专职档案管理人员，但档案员素质低，只能对病案进行简单整理工作，不具备对病案进行价值分析的能力。随着社会经济的发展，病患及家属对于隐私的保护、优质的诊疗服务提出了越来越高的要求，维权意识日趋强烈，从外部给医院带来了加强病案管理工作的压力。以前那种只注重存放，不注重整理、归类、分析的管理方法已经不能适应新形势的要求。

③电子病案的衔接存在问题。

一些精神专科医院采购了现代化的信息管理手段后，电子病案的使用得到了极大推广。但电子病案的启用仅仅在现代化信息系统启用后，之前的诸多病案并没有电子病案，记载患者就诊及病情和诸多检查结果的主要是纸质病案。这就导致了病人病案的完整性、系统性、衔接性存在一定的问题。在同一家医院就诊或跨医院就诊无法调取完整的就诊病案。还有许多医院的病人病案既有文本病案又有电子病案，手写与电脑输入并存，患者经过多次就诊、检查，经过的部门、环节众多，传递手续五花八门，既有患者及其家属自取的情况，也有医务人员传递的情况。这样极易造成文本病案的保管不善，文本病案与电子病案之间也就存在了差异，患者或家属无法准确掌握自身的病情及诊疗状况。医生在就诊过程中可以选择性使用建立文本病案或电脑病案，这种随意性也增添了病案的不完整性。尤其当病人跨医院或跨科室就诊时，新医院或部门的医务人员无法准确掌握病人之前的就诊情况，新医生也就无法为病人提供精准的医疗服务。

④信息化建设与使用有待加强。

一些精神专科医院的信息化建设不足，无法为病案的保管、整理、分类、利用提供有效率的平台。一些精神专科医院虽然建立了信息化诊疗系统，但在实施过程中，并没有从制度上要求医生必须建立、保管、使用电子病案。这一方面造成了医院信息化资源的浪费，另一方面降低了医疗服务的质量。精神专科医院之间的信息化共享水平普遍较低，相互之间的病案、检查资料无法共享或不能互认，增加了患者的就诊成本，延误了患者就诊时间，浪费了社会资源。一些精神专科医院的信息化硬件建设过度，为每名医生配备电脑，当班医生与休息医生之间无法共享一套信息化设备，极大提高了医院的运营成本，造成了医疗资源的浪费。

⑤未建立分级病案管理制度。

随着精神疾病患者人数的增加以及就诊过程的延长，大量病案堆积如山。许多医院连病案保管室都没有设置，病案分布在不同部门，既有文本病案也有电子病案，缺乏基本的保管。一些医院虽然设置了病案保管室，但并]有对病案进行分类管理，病患及家属取用等待的时间长，查找不方便。没有按照病人的具体情况，例如科室、轻重病患者、病类、就诊年限等进行分类整理与保管。没有建立病案阅视权限审核制度。不同科室、级别的医务人员越权调用病人的案例时有发生，侵害了病人的合法权益，损害了医院的声誉。从未分类的病案中挖掘有价值的信息成本高、难度大。

此外，调查发现，病患及其家属的文化水平、经济能力、生活环境等因素与病人的患病情况有着显著的相关性。一般而言，文化水平低、经济能力差、生活压力大的人群患有精神疾病的概率高。而这部分人群的法律意识淡薄、维权意识不强。一些病案被少数不良医务工作者专卖给第三方机构来牟利，助长了医院档案管理工作懈怠之风。所以，提高病患及家属的维权意识刻不容缓。

2市场经济条件下精神专科医院病案管理工作思考

精神专科医院提供的是准公共产品，医疗服务市场具有一定的竞争性，作为交易的主体一方，为了使医院长远的经济效益和社会效益具有一致性，为使医院经济效益和社会效益最大化，医院作为服务供给主体应当积极进行供给侧改革，提供优质医疗服务。就病案管理工作提出以下改革建议：

第一，动态性建设患者病案，充分挖掘病案的潜在价值，为提供更优质医疗服务做准备。

随着社会经济生活的节奏加快，精神疾病的患者呈逐年递增的趋势，精神专科医院的病案应当不断的整理、补充、更新、使用。医院各科室之间应当相互协调配合，建立一整套科学、有效、低成本档案管理与使用制度。尤其需要注意的是患者病案保管、挖掘与使用应当与医院其他档案的管理区分开，因为病案管理是医院档案管理的核心。

第二，配备高素质的专兼职档案管理员。

档案管理员岗位的设置使得档案工作有了归口处，能够做到权责明确、管理科学。对档案管理员进行科学的岗位设置，规范档案管理工作，使得档案管理工作规范化、流程化。工作规范主要体现在档案的收集、分类、归档、成卷、查阅与外借时，必须有专人的分工、经过一定的工作流程与交接手续等制度[3]。同时，将医院档案管理员岗位纳入医院医护人员考核奖惩系统，设立相应的工作奖惩、职位晋升机制。使他们不仅能对病案进行保管、整理、分类，还能对病案进行价值挖掘，为提升医院的软实力做贡献。在当前条件下，由社会和医院共同对病案管理员进行系统、专业化的培养可以提高精神专科医院病案管理人员的专业素质。

第三，积极推进“互联网+医疗”体系建设，建设现代化信息平台。

精神专科医院的信息平台应当是开放的。对内起到很好的管理作用，对外方便患者查询医院的各类信息，消除患者就诊过程中的信息不完全状况，除此之外，还可以通过医院历史展示、名医展示、优秀事迹展示等窗口创立医院优质品牌，增强医院竞争力。就病案管理工作而言，应当要求在保护患者隐私和合法授权流程的基础上实现医院内部各科室之间电子病案的信息共享，这样有助于医院作为一个整体为患者提供一体化优质诊疗服务。另外，诸如患者血液、影像检查等项目应当实现同行医院间的共享，有助于降低患者就医成本，实现社会效益。此外，患者通过信息平台，通过身份验证查询自己的诊疗过程，开展对医护人员评价，这为精神专科医院低成本引入了外部监督力量，公平合理的客户评价机制有利于实现医院内部医护人员的良性竞争。

第四，对病案进行分类、分级管理。

通过对病案的整理，按照一定的标准，例如病情、科室、年限等对病案进行分类分级管理。利用现有信息平台将以往纸质病案转化成电子病案，使得患者的病案更具衔接性和系统性。对医护人员调用病案信息和患者及家属调用病案信息进行分类、分级授权查询或调用的方式进行管理，这样可以有效保护病患隐私，让病患及家属安心、放心，不担心自己的病案信息会泄露出去，同时也加强了医院内部管理，堵住了信息泄露的制度漏洞。这样也就消除了医疗服务结束后可能出现的道德风险。长期坚持病案信息调用授权管理制度，还有利于提升医院的声誉。在分类、分级的基础上，进行病案的价值挖掘，时间段、工作量少、成本低，为决策者提供科学决策咨询创造了良好条件。

参考文献：

[1]王波.医院档案管理存在的问题与对策思考[J].淮海工学院学报，2011（9）：101-103.

病案管理服务制度范文篇2

【关键词】医院管理年藏医护理质量管理

中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-264-01

在2009年卫生厅提出的开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动中，护理工作质量是重要内容之一。两年来严格按照医院管理年要求，围绕“服务、质量、安全、价格”深化藏医护理质量管理，提高护理质量。在以人为本的服务理念基础上，使护理质量得到显著提升。现将我院在医院管理年活动以来的工作做法及体会总结报告如下。

1坚持以人为本，全面提高护理服务质量

1.1根据管理年要求，把以“病人为中心”的服务理念贯穿于护理工作中，把“以病人满意”为目的作为服务目标，院内认真组织护理人员开展护理服务品质月活动，提供高品质、超期望值的护理服务。同时每月定时进行患者满意度测评，病人对医院的满意度有了很大提高。

1.2对患者进行人性化护理，营造温馨舒适的就医氛围

对患者创造洁净、舒适、安静的就医、住院环境，营造温馨舒适的就医氛围，护理人员对患者态度和蔼、主动热情、微笑服务、语言亲切易懂（为了适应少数民族地区患者需要，所有护士都进行了藏语言培训），提供优质全面无缝隙的服务，全面提升护理质量，打造护理品牌，实现护理技术零缺陷，护理服务零投诉、零纠纷、医护沟通零距离的目标要求。

2根据各种情况制订不同的护理预案并与实施

2.1在新的医院评审标准中，已把持续改进医疗质量和保障医疗安全工作作为了医院管理的核心内容，其中应急管理考核已将护理预案作为一项十分重要的评审内容，且在评审中，对护理预案的制订和执行情况有非常严格的要求。因此，我院从护理安全管理方面考虑，由护理部主任主要负责制订了一套完善、详细、实用的护理预案，为了有效地确保临床护理工作良性运行。积极主动应对各种突发事件，达到提高护理服务水平之目的。

2.2我院护理部采用动态管理措施，对护理预案的执行全过程进行管理和控制，及时了解和掌握执行的进展情况，发现存在的问题并立即着手解决。从根本上保证护理预案的有效执行并达到理想的预案。无论是实践还是演练，都取得了良好效果，达到了预期目标。

3完善护理服务管理体系，保证护理安全

3.1完善工作制度注重实效对照医院等级评审标准，结合医院实际工作，完善各项工作制度、各级各类人员的工作职责、各班次的工作职责，并制定成册和悬挂于墙上，以便于随时查阅、学习、掌握。内容包括应急预案、分级护理制度、危重患者抢救制度、交接班制度、查对制度、差错事故上报制度、病房管理制度等。护士长重点检查各项制度的掌握落实情况，对在工作中发现的一些薄弱环节、共性问题，在每周一的业务学习和科室例会上讨论学习找出原因，提出整改措施，列入下月重点检查项目。个别问题个别交换意见，使制度落到实处，保证护理安全。

3.2健全工作流程，提高工作效率健全服务流程，简化环节，提高工作效率。使病人从入院检查治疗到康复出院的整个过程，得到及时高效的服务支持。减少病人痛苦，使整个过程处于良性运行控制中。如病人需入院治疗时，门诊医师通知导医人员，同时电话通知病房，病房第一时间接到通知后，就会同时通知值班护士、值班医生。当导医人员将病人送到病房时，病房已经为病人做好了铺床等一切准备。由值班护士陪同病人到病房，值班医生到病房。医护人员向病人作自我介绍，同时做好入院宣教，及时重点掌握病人病情，根据病情医护共同采集病史、体检、制定诊疗计划。

4规范护理服务行为，提高职业素质培训

4.1严格执行国家医疗卫生管理的法律、法规、规章和护理规范常规，做到依法执业，持证上岗，文明行医，严格操作规程，自觉规范护理执业行为，未经护士执业注册者不得从事护士工作。提高护理临床服务是现代护理管理的一个重要内容。院内分层次对护理人员进行了职业素质培训，强化服务理念，提高服务水平。教育广大护理人员，在工作中要有强烈的仁爱之心及奉献精神，自觉规范服务行为，提高服务质量，为病人提供优质服务。在护理工作中要做到淡妆上岗、微笑服务、诚信服务及个性化服务，延伸护理服务技能于道德技能、语言技能、沟通技能与观察技能，全面提高了综合护理服务能力，力争做到无“冷、硬、顶、推、拖”，无服务态度不良投诉。

4.2注重护理人员仪表仪容，良好的职业形象是护理人员与病患者沟通的基础，我院注重对护理人员仪表仪容和礼仪方面的培训，聘请有关专家前来为护理人员讲课，收看有关录像，是护理人员职业整体形象有了很大的提高；

4.3开展普通话及少数民族语言上岗培训服务，使护理人员给予病患者以美的享受，为广大人民群众健康服务，提升了医院的整体形象。

4.4单位通过“三八妇女节及国际护士节”组织院内护理人员采取多种形式开展“三基”训练的考试、考核，积极开展各项技能竞赛，对在考试、考核和技能竞赛上取得优秀成绩的人员给予表彰，以推动和促进护理人员苦练基本功，营造一种浓厚的学习氛围，全面提高护理队伍整体素质和护理水平。

4.5继续规范护理文书书写

根据省卫生厅护理文书书写规范的要求，我院继续抓护理文书的书写，特别是护理病历作为病人可以复制的法律性文件，院内要求每一位护理人员要以高度的责任心认真对待护理文书书写。利用举办学习班、讲座、一对一指导等形式，对全院护理人员进行了培训，使护理文书书写质量有了明显的提高，减少了不必要的医疗纠纷，降低了发生医疗事故的风险，为医院和患者提供有力的法律依据。

5讨论

经过两年来的不断努力和整改，我院在护理质量管理工作中注重了“贯穿人性化的管理理念”，使我院的护理工作上了一个台阶。通过以“病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，结合“三好一满意”活动的实施，真正保障了为病人提供正确、及时、安全、有效、完善的护理服务，促进了护理质量持续改进、护理服务不断优化的目的。激励全院护理人员不断地提高自身素质和工作能力，进一步完善自己，树立了牢固的工作责任心，从而使我院的护理水平和护理管理得到了明显的提升，也得到社会认可、病人认可、领导认可和自己认可之目的。

参考文献

[1]马华.分层护理管理的临床实践与体会[J]临床护理杂志，2010，9（3）：61-62.

[2]徐超仙.护理管理在提高护理质量中的重要意义[J]中医药管理杂志,2010,18（9）:862-863.

[3]成翼娟.护理管理学教材2000年7月第一版.

病案管理服务制度范文篇3

现代计算机网络技术在医院也得到了广泛深入的应用，医院病历档案管理信息也进入了管理自动化、资源数字化、信息传递网络化的新阶段。在网络环境下，医院病历档案室应如何充分利用计算机网络技术，搞好病历档案信息管理与服务，满足不同利用者的需求，推动医院病历档案事业的发展。

1传统的病历档案管理与服务

1.管理方面传统的病历档案是以纸质为载体书写和储存，数量多、体质大。从档案资料的收集整理、编码索引、归档入库等需要耗费很多的人力、时间，工作效率低，常因患者出院后一些检查检验报告不全，而不能按时归档。纸质病历档案不仅怕水、怕火、怕虫、怕霉，而且怕散、怕乱、怕损、怕丢，储存保管工作要求很高，医院的病历档案一般都没有恒温防潮设备，储存保管工作难度大、安全性差。

2.传统的病历档案信息的服务，一般仅是在医疗机构的病案室向需求者提供资料检索统计、借阅纸质病历档案资料、复印或摘抄规定允许的病历内容，这种方式下病历档案信息资源利用的时间和地域空间受到很大的限制，病历档案信息利用社会成本高、利用效能低。

2病历档案信息服务对象，按服务范围可分为医疗机构内部服务和对外社会服务

1.对内服务主要是为医疗管理、教学科研活动、医疗护理质量控制、开展临床合理用药研讨、药品和医疗服务物价检查等提供服务。近年，随着医院医疗改革的深入，医疗法规的健全，医院管理走向规范化，教学科研能力的提升，加强质量管理防范医疗风险意识的提高，医院内部对病历档案信息的各种需求日趋增多。

2.对外服务一般是为社会和商业保险机构的保险理赔给付、司法机构的刑事民事案件取证、医学鉴定机构进行医学、患者异地诊疗、居民办理与健康和疾病有关的事项等提供服务。近年，随着社会经济的发展，医疗改革的深入，社会医疗保险向城镇和农村广大居民覆盖及对大病、特种病保险病种范围扩大，人们经济生活水平提高对预防保健需要增多，公民法律和维权意识不断增强，社会群体及个人对病历档案信息的需求就越广越深。

3网络环境下病历档案信息管理与服务措施

1.病历档案技术创新网络环境下病历档案信息管理与服务，其前提必须是病历档案信息电子化、传输网络化，即需要建立基于互联网环境下的电子病历档案系统。

2.建立网络管理与服务制度网络环境下的电子病历档案及信息服务，对病历档案管理与服务，既是技术上的变革，又是管理上的挑战。为推广网络环境下电子病历档案的应用和病历档案信息服务网络化，必须建立与之相适应的制度，使管理、服务规范化、标准化、程序化。我国至今还没有确定电子病历档案法律效力的有关法律，在目前医院采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制应用的情况下，必须建立电子病历书写、电子病历档案归档保管和利用制度，保证病历档案与电子病历档案内容的一致性，确保电子病历档案按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《电子文件归档与管理规范》的规定要求进行书写、归档、保管、查阅、复制。

3.建立网络服务平台它是基于互联网环境下的电子病历档案系统中开设面对病历档案利用需求者开放的服务平台，让需求者在网络平台上进行具体需求申请，病历档案管理人员在网络平台对申请进行受理服务，主要包括以下方面：