医疗保障的概念范例(12篇)
医疗保障的概念范文篇1
文献标识码：B
文章编号：1672-3783(2008)-4-0014-02
【摘要】随着医疗市场的开放和医疗费用的逐年上涨，医疗机构所面临的市场竞争也日趋激烈，患者对医疗机构的选择也有了更大的空间。谁能为患者提供优质、高效、满意的医疗服务，赢得患者的信任和满意，谁就将成为最大的赢家，在激烈的市场竞争中站稳脚跟。因此，加强医患沟通，实施医患沟通制度，明确医患沟通的内容，并通过培训改变服务观念，为医患沟通制度的实施提供组织、人员、制度的保障，是改善医患关系，减少医患纠纷的有效措施。
【关键词】医患关系医患沟通
随着医疗市场的开放和医疗费用的逐年上涨，医疗机构所面临的市场竞争也日趋激烈，患者对医疗机构的选择也有了更大的空间，因此，谁能为患者提供优质、高效、满意的医疗服务，赢得患者的信任和满意，谁就将成为最大的赢家，在激烈的市场竞争中站稳脚跟。因此，加强医患沟通，减少医患纠纷，创建让患者满意、放心的医院已成为医院管理工作的重中之重。通过培训改变服务观念，为医患沟通制度的实施提供组织、人员、制度的保障，是改善医患关系，减少医患纠纷的有效措施。本文作者所在医院近年来在此方面做了一些尝试，取得了较好的社会效益和经济效益，一定程度上缓解了医患矛盾。
1加强医患沟通的必要性
1.1医患纠纷增加的原因
医疗服务中医患双方的信息不对称“信息不对称”是指在交易的过程中，交易双方对于商品的质量、性能等信息的了解的程度不同而出现“信息不完全”或“信息不对称”[1]。在医疗服务中，由于患者缺乏专业知识，往往会根据自己的主观愿望来要求医生或者对医生言听计从，这种由医患双方认知差异造成的信息不对称是许多医疗纠纷产生的源头，再加上近年来一些媒体不负责任的推波助澜，使得现在医患关系非常紧张，许多患者都认为医生只想着怎样从病人身上挣钱，多开药，开好药，开贵药，收红包，而不注重治疗效果，由于这种认知上的不对称，有时会引起患者以暴力方式来解决医患纠纷，这些事情目前是愈演愈烈，造成了“医者不敢医，患者不敢就医”的局面。
1.2医患沟通不当所致传统医学模式只注重对疾病的生物治疗，却对患者社会与心理关注度不够，医生通常都“治病”，不是“治病人”，要么对患者态度冷漠，要么根本不尊重患者的知情同意权，单方面根据自己的主观意愿进行诊治活动。据统计，九成以上的医患纠纷都源自医患沟通不当[2]。
2实施医患沟通的运作方法
2.1加强职业道德教育，塑造良好的组织文化一个人的医德水平与其整体道德水平是一种正相关的关系，即是说一个人不可能整体道德低下而医德高尚，也不可能是医德高尚而整体道德低下，在以加强公民道德教育为主的基础上加强医德医风教育，并在医院内部塑造一种以救死扶伤为天职、以爱岗敬业、努力做好临床工作为个人价值体现，自觉尊重病人各项权利，自觉规范自己的各种行为的医院组织文化，让每一个医德低下的人无法在医院立足，医患纠纷发生的概率也必然会降低。
2.2推行首问负责制，确定医患沟通的内容医院要以行政命令的方式强制推行首问负责制，规定医生在诊疗过程中必须向患者及家属介绍疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查的目的及结果、治疗所需大概费用、疾病的预后及转归等内容，并且在诊疗工作中实行费用清单和住院费用一日清单制。同时还要听取患者家属的意见和建议，回答家属想要了解的问题。
2.3加强培训，改变服务观念在实施医患沟通的过程中，医院应对各类人员进行以转变观念作为重点的分层次培训，培训以服务理念、服务中的礼仪、服务技巧以及沟通的艺术技巧等为主要内容，通过培训改变全院职工的服务观念和服务技巧，树立自觉为病人服务的思想。
2.4定期进行满意度的调查医院设计病人问卷调查表，调查表应罗列各种应向患者告之的问题，如病情解释、治疗方案的同意权等，然后定期对门诊及住院病人进行调查，通过调查了解医院在实施医患沟通的过程中哪些环节存在不足，然后有针对性地解决。
2.5医院要为医患沟通的运作提供强有力的制度保障医院应该为医患沟通制度提供以下三种保障措施：
2.5.1组织保障成立“医患沟通”实施领导小组，由院长、党委书记任组长并负总责，由业务副院长具体指导，由院办、医务科、护理部等职能部门具体实施，在临床各科室中进行推广。
2.5.2人员保障要配合患者的就诊时间，改革作息制度，加强急诊科建设，保证患者在有需要时，随时都能为患者提供可靠的人员保障。
医疗保障的概念范文篇2
关键词：社会多元化；社会层次差异；健康影响因素差异；卫生改革措施
中图分类号：C0文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）05-0067-02
社会医学是从社会学角度研究医学问题的一门学科，它研究社会因素对个体和群体健康、疾病的作用及其规律，制定各种社会措施，保护和增进人们的身心健康和社会活动能力，提高生活质量。从生物医学模式转变为生物心理社会医学模式，是社会医学的灵魂用社会医学理论指导卫生管理和临床医学实践，给这些学科带来生命力。
为了能够更好地推进卫生事业的发展，以人为本原则无疑必须要坚持。而探索人类的经济生活及心理发展规律又与其所生活的社会环境有着密切地联系。社会结构层次直接或间接地影响着人类的生活规律，从而成为影响人群健康的一个重要因素。
改革开放以来，随着中国社会经济的发展，中国社会结构产生了新的变化。中国产生了择业、就业的自主性，构成经济主体的多元性，派生出社会的多元化，产生了新的社会阶层，形成了不同于以往的社会新矛盾。社会阶层的划分，按不同研究目的和标准，有不同的划分。但各阶层之间社会地位的差别，构成社会各阶层之间的关系，形成社会阶层间的主要矛盾的事实不变。以我国政策倾向和地区差异，笔者将我国社会从宏观分为城市人群、农村人群及外来务工人群。
现实情况中各层次人群的经济医疗保障水平、教育程度、社会定位等差异比较明显，从而带来影响各阶层健康状况的原因不同，其具体差异如下：
1教育程度差异明显
由于历史的原因我国长期以来形成的城市中心倾向使得我国广大的地区显现出严重的城乡二元结构背景,这使得我国教育发展呈现出城乡教育严重失衡状态,并且这种情况愈演愈烈。在城乡之间,教育资源配备的差距越来越大,教师资源的分布极不均衡。因此,在农村地区学生的辍学率远远高于城市。外来务工人员虽在城镇工作，但受教育机会不平等现象严重。子女教育仍然面临入学难、收费贵、教学设施和教师素质不理想等问题；外来务工人员参加技术认证和学历进修，难以实现。这种教育体系带来的后果即相对城镇人群而言，农村人群及外来务工人群知识结构不完整，用知识保护自己的意识缺乏，对于自身身体健康状况很难做到“自觉”，也不了解自身行为是否有利身体健康，从而不会采取积极措施来维持自己身体健康。尽管我国新型合作医疗在不断发展，但由于农民多看到眼前利益，很多人认为大病的发生有具有小概率性,当年多数农户并不能从中受益,也就抑制了农户参保的积极性。而且自觉购买商业保险的可能也很低。同时由于法律意识和风险意识较弱，社会道德约束力相对较弱。缺少分析问题的能力，处理问题感性多于理性，会导致很多危害社会的不健康行为如、吸毒等造成的性疾病与艾滋病传播等疾病的传播扩散。而城镇人员则多会通过社会宣传和学校教育等多方途径获得应有的健康方面的知识及生活保健常识，健康知识的相对普及使得城镇疾病发生概率普遍低于农村。
2经济及社会保障水平不均衡
我国区域经济发展极不平衡，不仅形成了东部、中部、西部的收入梯度，1995年，东、中、西部的收入比为1：0．72：0．43，并且这种不平衡还有继续增大的趋势。不仅如此，我国城镇乡村经济发展水平也不均衡，从而导致区域内部乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，形成大批外来进城务工人员。由于我国经济发展水平的制约，我国显然不可能顾及全社会保障水平，同时，由于“先富和共富”的指导原则，我国财政更加侧重投入经济建设，所以政府尚无足够能力建全农村社会保障制度，但基础社会保障仍然存在。这就造成了外来务工人员既没有城镇保障又没有农村基本保障的尴尬地位。不仅如此，由于民主政治权利难以有效实现，劳动经济权利保障被削弱，具体表现在工资升幅小，拖、欠工资现象仍然存在；多数私营、个体企业在给外来务工人员购买社会保险问题上表现出消极抗拒情绪。
目前的社会保障体系覆盖范围虽然从原有的国有企业扩展到各类所有制企业，比计划经济时期有了很大进步，但各地执行时仍然沿袭了旧体制的户籍观念，在城镇企业的劳动者虽然同样交费，但享受的待遇却不一样。外地户籍，特别是“农民工”在参加社会保障时需要按照规定同样缴费，但享受的待遇不一样。如：上海规定外来工只有在工作期间猜课享受住院医疗等待遇，中断缴费的，享受条件重新计算。年老离职时只能那道一次性补贴。
在现有经济和社会保障体制下，城镇居民在经济水平明显高于农民，而且有比较全面的社会保障制度，这就使得城镇居民不需要花费额外的金钱和精力在自身保障方面，从而有更多的时间考虑如何提高自身现有生活质量。相较之下，农村人群还需要将精力主要放在保障基本生活，而没有更多的金钱、时间和精力顾及自身的健康状况，不注重自身作息时间的科学性等。即使农村及外来务工人员希望得到更好的健康保障，但因为受到经济制约，没有能力购买社会商业保险，同时社会保障制度的不公正也不能使他们得到更高水平的保障制度。
3传统观念导致社会定位不同
受传统阶级社会及封建思想及上述所涉及教育、经济社会保障机制的不平等等多方面因素影响，我国目前对社会不同地域仍然有或多或少的歧视现象存在。城镇人群多存在一种地区和自身精神上的优越感，而农村人群及外来人群普遍上存在一种地位低下的自我暗示，对于很多关于自身人权等方面的权利不懂得如何争取和维护，从而造成利益受损而甘愿忍气吞声的现象。很多农民及外来务工人员受到城镇人的轻视。这样的社会定位导致很多应有的权利都得不到真正意义上的保证，一些对农村和外来务工人员的保护政策和法律法规得不到有效落实。从而致使农村人口及外来务工人员当遇到医疗纠纷或者健康方面的问题时，得不到及时迅速有效的保障机制。不仅如此，由于社会等级观念，很多农村及外来人群很难自主自觉地利用社会公共医疗卫生服务设施。
目前由于社会主体多元化带来的社会各层次差异，不仅公民个人关于健康知识方面的普及教育需要大力加强，，基本保障公民健康观念普及的外部宏观条件仍需要很大程度的改进。针对上述具体情况，笔者提出解决当前存在的问题的改革措施。具体改革方案如下：
（1）加强普及农村义务教育普及水平，以维护每一个人的受教育权并保证政策适合其知识结构。
我国当前义务教育资源分配不公平,普及国家义务教育是提高国民素质的最根本保证，如果政府在义务教育阶段不进行相应的政策性调整,在经费投入和资源配置上没有政策性倾斜和合理的战略步署,地区间的差距还可能进一步扩大,相对薄弱地区将长期存在。利用国家财政政策及社会公益组织等各方力量不断加强贫困地区教育贯彻“公平”的原则。首先利用财政政策倾斜将社会财产进行有效再分配，注重加强农村及偏远地区教育投入，制定有效激励政策鼓励城镇教师及高校学生下乡支教。其次，建立有效的保护鼓励政策鼓励社会公益团体发挥其应有的社会力量动员全社会力量帮助教育贫困地区以保证其教育费用的必要支出。在普及教育的同时，根据各地现有教育状况，制定符合当地知识结构的政策，加大当地人民的公众参与程度。并根据各地客观事实，生活习惯等，利用宣传、电影、海报、讲座等适合当地情况的方式在其知识结构能够接受的范围内普及健康知识，加强培养各地区人民的健康意识的形成以实现“人人为健康，健康为人人”的价值存在。
（2）在不断完善我国现有城镇医疗保障体系的同时，进一步健全国家新型农村合作医疗体制，使全社会范围内公民的基本生活得以保障。
随着社会经济条件不断发展和医疗保险实践经验的积累，我国城镇医疗保障应在社会化程度、保障水平、费用控制机制等方面不断调整完善。首先，基本医疗保险要在现有的基础上扩大覆盖面，提高社会化程度；其次，在保障水平方面，加强政策制定的科学性，建立基本医疗保险范围的动态调节机制；再次，在费用控制机制方面，通过制定更为科学合理的费用支付方式如总额预付制和病种付费制等加强供方行为的规范。完善其它医疗保险形式，具体包括：一是与基本医疗保险制度同步建立“大病救助基金”，用于解决超封顶线以上的大额医疗费用。二是大力发展企业补充医疗保险。三是积极发展商业医疗保险。四是在经济条件好、财政负担能力强的地区，要逐步建立主要由政府财政支持的社会医疗救助制度。五是实行国家公务员医疗补助制度，鼓励发展职工医疗互助保障。
虽然我国现在新农合在不断发展，但是村级卫生服务机构的缺失或低效无疑仍然存在。这样增加了农村居民患病的风险,增大了农村居民的就医成本。这些导致了新型农村合作医疗制度的负担成本,增加了制度给付的负担。因此在积极开展新型农村合作医疗的同时恢复和改革农村基层卫生服务体系是相当重要的。在新型农村合作医疗开展的准备阶段可以考虑推行以行政村或乡为单位的社区化服务模式,实现高层次统筹、低层次服务的格局。这样以村为单位建立社区卫生服务中心,可以由政府组织医务人员重点对社区内的居民做好各种保健知识的传播、日常保健服务、体检、小病的治疗。乡镇卫生院建立卫生服务指导中心和急救中心。在县级以上可以指定定点医院提供重病大病的住院服务。这样可以基本上形成社区服务中心-急救中心-县级以上医疗机构的模式。建立合理高效的医疗卫生体系。
医疗保障的概念范文篇3
一、概念选择
笔者收集的部分地方管理规定中，对社会保险档案概念有三种解读，即社会保险机构档案、社会保险专业档案和社会保险档案。这三种概念正好由大到小兼容。社会保险机构档案是指社会保险机构形成的所有档案，包括文书、会计、业务、声像、电子等门类。例如《山东省社会保险档案管理暂行办法》。社会保险专业档案是指社会保险机构业务部门在经办过程中产生的基金会计和专业性文件材料，例如《天津市社会保险业务档案立卷归档暂行规定》。社会保险档案是指社会保险机构业务部门在经办过程中产生的、除基金会计材料之外的专业性文件材料。如《广东省社会保险业务档案管理暂行办法》。
对于上述概念的选择，都是地方社会保险部门和档案行政管理部门基于对本地区实际工作情况的考虑而做出的。第一种概念固然有全局观，但与2006年年底刚刚颁布的国家档案局第八号令《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限的规定》相抵触。第二种概念专业档案特点突出，但管理难度较大。虽然基金会计材料在社会保险部门产生的专业性文件材料中所占比例极大，理应进行重点管理。但这部分材料明显属于会计档案范畴，其管理方式和归属流向理应由国家财政主管部门提出规范要求。仅由劳动保障部门和档案行政管理部门提出规范要求就不甚合适。因此笔者认为，从国家劳动保障主管部门和档案行政管理部门宏观管理的角度出发，应当选择第三种概念为社会保险档案概念。这样，既能够突出专业档案管理特色，也能掌握社会保险机构发挥职能产生的特色档案。
二、归档范围
养老、医疗、失业、工伤和生育是覆盖面最大的五个社会保险险种。部分地区亦开展了农村养老保险和农村医疗保险。社会保险档案的归档范围亦应将上述险种业务经办过程形成的专业性文件材料容纳其中。由于地方社会保险机构设置不同，既有“五险分设”的，也有“多险合一”的和“五险合一”的，这就造成各地社会保险机构的归档范围也各不相同。从国家劳动保障主管部门制定政策和地方社会保险机构工作实际来看，各个保险险种经办程序虽然各不相同，但也有共同的管理环节。例如：五大险种均要求进行社会保险登记，对参保单位的相关情况材料进行留存；而且，五大险种都要进行针对性稽核，对骗取保险金案件按既定程序进行查处。但是，养老、医疗和工伤等险种还要进行个人账户管理，医疗和工伤保险还要进行定点医疗机构或个人的管理。所以说，经办过程形成的专业文件材料既有不同，也有共性。因此笔者认为，社会保险档案的归档范围既要按不同的社会保险险种详列形式一致的文件材料，也要指出不同保险险种的特殊内容文件材料。
三、分类整理
从上述归档范围来看，笔者认为应将社会保险分为单位管理类、个人账户类、定点监管类和社保稽核类。不同类别的专业性文件材料不宜混合在一起整理。由于各地参保单位和参保者数量各不相同，产生的专业性文件材料数量差别较大，国家劳动保险主管部门和档案行政管理部门不宜对单位管理类和个人账户类文件材料提出统一的整理要求，而应当让各地根据本地区实际情况做出整理方式规定。相对而言，定点医疗机构、零售药店定点医师的数量不多，社会稽核案件数量亦不是很大，这两类文件材料倒是可以采取规定划一的整理方法。
四、保管期限
笔者认为，社会保险档案的保管期限划定应根据维权需要、保护隐私、便于操作等多种因素进行综合考虑。
对于参保者个人而言，社会保险待遇事关个人的切身利益。社会保险部门也提出了对参保者跟踪一生、记录一生、保障一生、服务一生的理念。因此，社会保险档案个人账户类就必须以账户注销作为计算保管期限的起始点。账户注销既有可能是参保人死亡，也有可能是参保人停保。同理，参保单位类也必须从其账户注销后开始计算保管期限。依照这个模式，定点监管类从定点资格撤销起开始计算，社保稽核类从案件结案时开始计算。这样，可以使档案人员很方便地掌握鉴定时机。
至于社会保险档案的保管期限，笔者认为应当使用标识制，而且不必设多个档次。笔者建议，社会保险档案的保管期限分为“永久”和“三年”两种。单位管理类中，在本地区经济发展过程中有代表性的民营企业的账户为“永久”，其余单位账户为“三年”。个人账户类中，对本地经济文化发展做出突出贡献的参保者账户为“永久”，其余个人账户为“三年”。定点监管类中，发生过重大医疗事故、重大意外事故、恶意骗保案件的机构或人为“永久”，其余机构或人为“三年”。社保稽核类中，涉案金额巨大的案件为“永久”，其余案件为“三年”。
对于部分社会保险档案只需要保存三年，笔者这样考虑：从为参保者维权的角度出发，相关社会保险档案是其提起社会保险行政复议或行政诉讼时的有利凭证。在2001年劳动保障部下发的《社会保险行政争议处理办法》中规定：“申请人认为经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该行政行为之日起60日之内向经办机构申请复查或者向劳动保险行政部门申请行政复议”；“行政复议申请期限从申请人知道行政复议权或者行政复议申请期限之日起计算，但最长不超过两年。”另外，民事诉讼的法律时效一般为两年。无论是参保单位账户还是个人账户，其档案保管期限均从账户注销之后开始计算，保管三年应该可以满足相关各方的维权需要。同时，个人账户许多材料涉及参保者个人隐私，相关档案短期保存对于保护参保人隐私也是有利的。由于定点资格撤销后需要重新按程序提交有关证明材料，此前形成的相关定点监管类档案参考意义不大，保存价值不大。同样，社保稽核类中涉案金额小、情节不太严重的部分档案也不必长期保存。
医疗保障的概念范文篇4
当前,不少医院正以各种形式试行药品托管（即委托经营）,尽管经营形式不同,但都涉及到财务管理问题。
药品委托经营的目的是减少药品经营中的流通环节,让药品价格降下来,确实解决老百姓看不起病的难题。
医药分开是当前国内医院面临的一项改革课题，它是国家为解决以药养医问题提出的一项解决办法。
“医、药分开核算，分别管理”办法的出台，以及医疗需求的新变化，客观上要求拓展与深化、规范与严格医院的经营管理。
一、药房托管是现实选择看病难、看病贵不是今天才出现的问题，这涉及到现行的医疗卫生体制、药品流通体制以及医疗保险制度，以药养医是现行医药体制中不争的事实。中国社会科学院工业经济研究所课题组最新研究课题《药房托管与中国医疗体制改革研究》中说：据卫生部统计，2005年全国的卫生总费用是8600亿，其中政府预算卫生支出仅占17%左右。从医院的情况看，政府投入与医院的支出缺口很大，2000年以来，政府投入占医院总收入的比重大致在6%左右。
在药品流通领域，环节过长，利益链上“寄生虫”太多。一些药品需要经过总经销、地区一级、二级、三级、医药代表等等10多个环节才能到达医院和患者手中，每一个环节都在加价。医疗保障是保障效率低下，投量投向投效严重失衡，而药品买单者处于弱势，到医院看病，除了挂号权是你的，其他都没有了。信息不对称，医生开什么药，病人就要吃什么药，付相应的钱。
这样就带来了三个“化”：第一个“化”是虚高药价、虚夸疗效合法化；第二个“化”是“公权、法权”私权化；第三个“化”是伪市场化伪公益化。正是这三个问题导致了目前看病贵的现状，政府投入不足的问题短期内不可能全部解决，以药养医也还将存在。
那么能不能找到既能保证医院利益以弥补政府投入不足，又能保证患者利益有效降低药价的途径呢党的十七大报告提出，健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
药房托管，就是在医疗体制没有发生重大变化的情况下，创新药品流通微观机制，缩短流通环节，挤压灰色地带，重构价值链，有效解决群众“看病难看病贵”问题的现实选择。药房托管坚持政府主导，遵循市场规则，鼓励社会参与，实现有条件的医药分开，符合医改大方向。
二、药房托管的重要作用公民应该有知情权、表达权、经济权和健康权，但是患者到了医院这四个权就受到侵害。按理，患者跟医生之间是民事关系，是患者将自己的经济权、健康权委托给医生，医生不能侵害患者的权利。但是医生往往在违背患者的意志和意愿，在信息不对称的情况下开高价药，损害的不仅是患者的经济权，更重要的是健康权。俗话说“是药三分毒”，2006年，据官方网站统计，因药物不良反应在院死亡人数达16.2万人。
药房托管能有效保护百姓“四权”，有力的武器是“采购包”和“处方集”，这在美国已经普遍实行。在我国，南京医药所以能托管成功，有效降低采购价格并保证患者用药安全，其核心就是实行了“采购包”和“处方集”。
“采购包”包含国家2000个医保基本用药在内的5000个药品，药品全是通用名。根据医院订单需求，采用集成化供应链的方法确定通用名药物，到了医院就没有厂家，只有药。过去医院采购的是药品的商品名，现在商品名没了，这就从制度上切断了医院和药厂的联系、医生和药代的联系，给药价虚高釜底抽薪。
“处方集”是医保专家、药物学家、医学专家、药学专家和企业共同参与的针对不同医院和病种制定的协定处方。这个处方是药品的解决方案，包含了药物经济学的概念，医学的概念、药学的概念，医疗保险的概念。患者看病，都可以在医生那里得到一本。有了处方集，患者就有了知情权、表达权，也就能维护自己的经济权和健康权。三、实行药品托管后医院财务管理面临的问题因此，医院财务管理在药品托管后，不仅要管好医院财产、物资、设备、资金与人员，还应注意几个问题：
．在医疗保险制度下，医院的财务管理，应从往重外延的扩大，转变到内涵挖掘潜力为主的发展模式上来，在遵守国家法律法规的同时，还应借鉴托管方财务管理的新理念。
．财务管理范围要拓宽，使经济运行控制拓展到影响医院收益的各个环节中，贯穿在患者入院到出院的全过程，渗透到医院决策、医疗业务、技改科研、基本建设、后勤服务等各方面，贯穿决策、执行、监督等运行的各个环节，还应把握和托管方在账务处理方面的协调和报表的衔接问题。
．构建财审管理新机制，促进基本职责的落实，明确医院财审部门执行经费监督检查方法和内容。
．财务管理与运营方式的转换，使医院财务管理在内控制度的基础上，要重新定位，加强管理，建立内部经济运行控制制度，规范财务管理，发挥监督督察的职责，在进行托管药房核算的同时，还应把握财务清楚、归口到位。
．从偏重收入管理，转向注重支出管理，要着力控制与压缩不合理的开支，减少资源的消耗与浪费，降低医院运行成本。
．从注重对物、钱的经营管理，转变到“以人为本”，着力抓好人员素质的培训与提高上来。
．逐步完善工作运行机制，进一步明确医院科室核算的作用，完善科室核算的对策。
四、落实药品托管的原则药品托管应遵循“金额管理,数量统计,实耗实销”的原则。以前医院实行的“数量统计出库报销,月末盘点作消耗”不能真实地反映医院资产的情况造成了资产的流失。随着医疗制度改革的深入和医院会计制度的出台,医院应实行“金额管理,数量统计,实耗实销”的管理办法。药品托管后,药房为记录药品的收发结存情况,必须制定一整套账表单据如库存药品明细账、本月药品销耗汇总表、本月领用药品汇总表、盘点清册等,月底对全部库存药品进行盘点,看与账面金额是否相符,这将改变以往以领代报,以存代销的局面,真实地反映药品进、销、存的动态情况,真实地反映药品托管后的结存、销售情况。
五、完善药品托管的财务管理措施药品托管后的财务管理是医院财务管理需要加强的薄弱环节。财务关系不理顺,药品的质量和差价就不可能理顺,具体而言应从以下几个方面着手．加强药品的质量管理。药品质量直接关系到医院的发展和存亡。托管后的药品购进,医院财务必须全程参与并进行监控督导、制约。
医疗保障的概念范文
【题目】广东医疗保障体制的优化探析
【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论
【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础
【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状
【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析
医疗保障的概念范文篇6
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随着社会法领域越来越多的法律法规颁布，社会行政法作为部门行政法的分支开始受到关注。文章对社会行政法的概念进行概要辨析，讨论了社会行政法的范围并指出相关领域存在的问题。
一、社会行政法概念辨析
我国行政法及政治法学届对“社会行政法”这一概念早有论述，由于研究角度不同加之学科间个别领域界限的模糊，“社会行政法”在不同语境下也各有所指。现就当下几种主要观点加以梳理并确定本文所要探讨的社会行政法的概念内涵。
(一)市场经济条件下的社会行政法
经济基础决定上层建筑，行政法是适应经济发展而发展起来的，要从行政法历史发展的顺序着眼于政府职能变迁来定义其内涵和使命。持这种观点的如清华大学公共管理学院的于安教授，市场经济条件下，行政法经历了自由行政法、社会行政法、经济全球化行政法三个历史类型。在市场的自由竞争阶段，不提倡政府对个人竞争的干预，政府的作用限于对合法财产、人身自由、契约关系的消极保护，“秩序政府”就是对这种政府的描述。
19世纪后期，自由行政法向社会行政法转型。一些学者认为，社会行政法是为克服市场缺陷，维护社会公平正义的行政法。社会行政法意义上的政府职能是积极职能和消极职能的统一，又是以维护社会公平正义为首要和本质特征的。①这一意义的社会行政法中公民权利也分为自由权和公法受益权。社会行政法的适用范围极大突破了传统行政法的范围甚至模糊了公法与私法的界限，“无论全国性的还是地方性的公共服务组织及其运作有关的活动都构成行政活动，故根据其性质，都属于行政法院的管辖范围”。②
(二)社会治理新模式与社会行政法
这种论述基于政府外部环境及自身理念、结构、功能的变化将行政法在中国的发展概括为三种形态：以“国家行政权——公民自由权”为主轴;以“国家行政权——自由权和社会权”为主轴;以“公共行政权——自由权和社会权”为主轴。划分依据是行政权力主体结构的交替延展。具有代表性的学者有中南大学江必新、邵长茂。他们从国家任务、行政主体、行政行为方式的社会化等方面阐述了社会行政法产生的缘由和路径。
(三)部门行政法意义上的社会行政法
部门行政法是规范调整一定行政部门或领域内发生的国家行政关系及监督行政关系的法律规范总称。部门行政法也称行政法分论，包括政治秩序维持、生活条件改善、经济政策实施三类。这一概念下，社会行政法是就“生活条件改善”这一领域出现的问题进行分析，通过行政任务的细化、规范化为行政法学界和实务部门进行理论研究、解决问题提供素材。具有代表性的有华东师范大学张淑芳，她认为，社会行政法是调整有关特定社会关系并解决特定社会问题以实现社会过程的行政法，包括社会福利、社会救助、社会安全和社会权益等问题。③
本文所要探讨的社会行政法就是部门行政法分类下的一个子系统。
二、社会行政法的界定
服务行政与“福利国家”理念的兴起使行政法的格局发生了深刻变化，与这种社会国家的理念相适应，行政运行模式及行政法也发生了变化。1938年，德国学者厄斯特福斯多夫提出了“生存照顾”的概念，他认为现代人口生存模式下，个人无法仅依靠自身所拥有的生活资本生存下去，必须依赖公共服务的提供，国家因此负有广泛照料人民“生存照顾”的义务，但他没有明确指明生存照顾的范围。
今日，当民众及学术界无不认为国家应是服务全民的“服务国家”……由狭义的治安行政到有对价性质的公用事业服务，到完全由国家单方面提供之救济服务……都可以包括在现代“服务国家”的服务范围之内。④依笔者看来，社会行政法体系应包括以下几方面：
(一)有关社会福利的社会行政法
社会福利制度和政策是社会文明的重要标志，社会福利水平，是衡量一国国民生活的重要标尺，政府在完善社会福利行政方面责无旁贷。
建国以后的很长一段时间，中国都没有形成系统的社会福利行政体系，1998年中央政府机构改革和社会保障制度改革，逐步确立了民政部作为中央社会福利行政中枢的地位，地方民政体系逐渐确立起来。但区以下的福利行政仍是薄弱环节。与欧美国家包罗万象的社会福利制度相比，我国的社会福利给付水平整体过低，还处于补缺型的政策体系阶段。法律、法规过于概念化造成政府在执行福利措施时裁量空间过大或者无法可依。⑤
(二)有关医疗保障服务的社会行政法
1998年12月，国务院《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决议》，标志着我国城乡医疗改革进入全面发展阶段。目前，我国已建立由“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助”构成的基本医疗保障体系，大体实现了对城乡居民的制度覆盖。在管理方面，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险多数由社会保障部管理，新农合由卫生部管理，各有一套完整独立的管理系统。
医疗保险实施四十多年来，在改善居民生活水平的同时，解决了居民患大病时的高额医疗费用问题，充分体现了社会公平原则。但医疗服务改革不能完全适应市场经济的利益机制，因此必须纳入国家社会行政法律体系加以保护。然而它还没有一部统一的“医疗保险法”来规范，尽管国务院颁布了《决定》和《社会保险费用政教暂行条例》，但仍处于较低层次，无法适应社会保险发展过程中的应变性、前瞻性以及统筹性。⑥这些问题的解决亟待国家加快出台相应法律规范政府的医疗改革。
(三)有关劳动就业的社会行政法
社会就业是社会成员从事劳动获取报酬的生存、发展活动，当人类发展到社会化大生产阶段后，社会就业关系到人类生存的基本条件和要求。现代意义的劳动不仅具有经济意义也是劳动者参与经济活动、获得社会的承认和尊重的基本手段。当前激烈的就业竞争和劳动力市场人力资源分配不均匀、就业信息不对称等因素决定了就业不仅是个人问题，也是社会和政府的责任。
因此，将有关劳动就业的法律法规作为社会行政法的范畴是合理的。⑦我国在劳动就业方面的法律法规已形成一个相对完备的系统，2004年4月26日，中国发表《中国的就业状况和政策》白皮书，指出，中国政府实行积极地就业政策，确立了“劳动者自主就业，市场调节就业，政府促进就业”的就业方针。政府在积极采取各种有效措施，千方百计增加就业，扩大就业规模，在完善公共就业服务体系、促进下岗失业人员再就业、建立职业培训体系、维护农民工就业权益等方面做出了巨大的贡献，充分显示了了社会主义中国特色就业模式。
(四)有关社会保险的社会行政法
1986年六届全国人大通过的《国民经济和社会发展第七个五年计划》，第一次明确提出“社会保障”的概念，将社会保险、社会福利、社会救济和社会优抚等制度，统一纳入了社会保障体系。1999年国务院的《社会保险征缴暂行条例》，扩大了覆盖范围，使保险制度从劳动保险发展为社会保险并逐步走向国家主导与社会各方共担责任的阶段。
2001年，劳动和社会保障部颁布行政规章《社会保险行政争议处理办法》。经过多年的发展，我国形成了以行政法规、地方性法规、部门规章等法律文件和相关政策体系。2010年十一届全国人大十七次会议通过《中华人民共和国社会保险法》，进一步强化了政府责任，明确了社会保险行政部门和社会保险经办机构的职责，使社会保险建设全面进入法制化的轨道。
(五)其他社会领域的社会行政法
社会行政法程度上是以社会法为存在基础的，而社会法的定位及范畴在国内甚至国外也是争议颇大的问题。贾有土教授认为，社会法是“为了解决许多社会问题而制定的有关各种社会法规的总称，用以保护某些特别需要扶助人群的经济生活安全，或是用以普遍促进社会大众的福利”。豔也有学者认为“社会法”并非特定化的概念，有关其基本内涵的界定，也是仁者见仁。
豖社会行政法的内涵是以保护公共受益权的法律法规为核心而不断丰富发展的，作为社会保障内容的社会救济、优抚安置也属于社会行政法范畴。此外，笔者认为调整教育、科技、文化、体育、环境领域的法律法规属于社会行政法。科技、教育、体育、文化的进步，环境的保护不仅是政府的责任，也是社会中每个个体权益实现的基础。随着经济社会的发展，政府在这些方面的责任将会越来越大，而相关的社会立法也要与实践跟进，形成相对完善的社会法律体系。
医疗保障的概念范文1篇7
对于大多数普通的非保险专业人士来说，有没有相对简单的、可靠的理解重疾险的方法和途径呢一方面可以更加顺畅地与人进行沟通，另一方面也可以避开那些试图忽悠你的不专业的保险营销员。
重疾险问答
问：重疾险应该是补偿型的还是给付型？
答：重疾险是给付型，不是补偿型的，只有医疗险才有补偿型的。这也是重疾险和一般疾病医疗险的本质区别。
问：一般重疾险都保25-30种重疾，是否每发生某种重疾都提供此险种的足额保险金，还是所有发生的重疾总保额是此险种保额？
答：25-30是疾病种类，其中任何一种，都是按照约定的基本重疾的基本保额全额赔付。
问：如果发生一种重疾，得到了相应理赔，此后同种疾病是否还会受理赔付？保额会怎么变化？
答：如果发生了重疾理赔，那重疾合同就终止了。之后再发生，就不会赔付了。
但如果是一般的疾病住院医疗，没有达到重疾标准的，在医疗险范围内又是重新规定：一般只要是在合同有效期内都会赔付，当然还要在未达到限额前。这个要根据具体的产品来判断。
问：重疾险的风波一直没有断，我们应该如何看待呢？
答：关于几年前的重疾险风波问题，之后保监会随即做了调整，在去年的8月1号以后，国内所有保险公司的重疾产品都进行了标准定义，前25种疾病的定义都统一了，后面的疾病保险公司根据自己的情况添加，当然定义就是自己规定了。所以，现在市面上的重疾险产品几乎都是一样的，只是具体的搭配和价格有所区别。
消费型PK返还型：谁更实惠
qiyong
当普通人遭遇专业保险术语时，绝大部分时间都是茫然无助的，只能听凭人的解释。即使你运气好碰到的是一位专业、负责任的保险人，就可以高枕无忧了吗？未必，当两位同样专业、同样负责任的人提出了两套相反的方案，而且都有说服你的道理，这时你又该怎么办？
Tony就碰到了这样的一个难题：两位人在为他设计重疾险保障计划环节时，一方坚持消费型险种，另一方则强调返还型。
曾几何时，消费型和返还型重疾险已经成为了可供专业人士们激烈PK的保险理念，学术争论可以无限延续下去，但投保人的保单选择可是不允许长时间犹豫的。究竟该选择哪种保单呢？我们不妨以两款市面上常见的产品为例，详尽分析一下。
以男性30岁，保额10万元为例：
第一款：“友邦”消费型重疾险（一年一保，定期重疾险不在考虑之列）可投保至65岁。具体保费缴纳标准如下：
30-34岁：440元/年
35-39岁：790元/年
40-44岁：1560元/年
45-49岁：2930元/年
50-54岁：4790元/年
55-59岁：6770元/年
60-64岁：9080元/年
第二款：“中英”返还型重疾险：每年缴费3554元，连续缴纳20年，保障至85岁（带意外、定期寿险保障功能）；若无重大疾病发生，85岁时返还10万元。
另，计算花费时均为本息合计，年息按3%。
情况1：至65岁时无大病风险发生
消费型共花费：183575元。
返还型共花费：153245元。其中现金价值约67000元（即如果此时退保，保险公司需退还67000元），也就是说：至65岁时，实际用于重疾险的花费为：
153245元（保费）-67000元（现金价值）=86245元。
此回合，返还型优胜。
情况2：投保5年后出险。即35岁：
消费型共花费：3196元。
返还型共花费：22988元（保费）-3756元（现金价值）=19232元
此回合：消费型优胜。
结论：年龄在35岁前，经济压力大的朋友可以购买消费型重疾险产品作保障。当然，35岁后买返还型重疾险价格要稍贵，这点也要加以考虑。
情况3：投保10年后出险。即40岁：
消费型共花费：6902元。
返还型共花费：40742元（保费）-17363元（现金价值）=23379元
此回合：单纯从出险来看，消费型优胜。但需考虑的是，40岁后购买的重疾保险产品价格会大增。
结论：40岁前依然可以加一部份消费型重疾提高保额（此时可是家庭责任重大时期）但最迟在35岁时要添加返还型重疾以备年龄大时的重疾保障。
如果59岁之前出险，消费型产品付出的本息合计费用都比返还型产品要少。年龄越小，付出越少。不过，值得大家注意的是，大病风险的高发年龄段往往在40-65岁之间。
但52岁之前，若投保人没有出险，消费型重大疾病险花费则比返还型重疾险要多。因为此时若是返还型重疾险退保，有较高数额的现金价值可退。而且，即使不退保，其后每年的费用远远比消费型重疾险要低。50岁后的消费型重疾险产品的花费，可以说是天文数字了。
情况4：投保30年后出险。即60岁：
消费型共花费：124230元。
返还型共花费：132190元（保费）-61000元（现金价值）=71190元
此回合：返还型优胜。
结论：此时不论是出险还是不出险，返还型重疾险都有优势。
这样比较后，Tony其实已经可以自己比较清晰地看出两款产品的区别了：
35岁前，若经济负担较重，适宜用消费型重疾险作为主力抵抗风险；
35岁后-40岁前，用少量消费型重疾险产品抵护风险。主力应放在返还型重疾险种上。最好在40岁前投保足额的返还型重疾保险。40岁后，再适量添加消费型重疾险产品；
40岁后，消费型产品和返还型产品都很贵了，而且又是大病高发年龄段。因此，投保重疾险还是应该趁早。
重疾PK身故：谁更优先购买
苏卫宏
很多投保人都会遭遇这样的两难选择：应该先购买重疾险还是人身寿险？这里我们的观点是：包括在费用投入上，甚至如果未来真的发生了风险，两种产品都是极其必要的。
举例子来说，返还型的重疾保险，兼有重疾保障和身故赔偿，但在理赔时，两者只可取其一，例如：
假设Tony在36岁时，投保了一份返还型重疾险，100岁时返还，10万元保额，每年4000元保费，缴费期20年。
如果他100岁前发生重疾，赔偿10万元，合同终止。
如果他中间身故了，赔偿10万元，合同终止。
如果他活到了100岁，合同满期，给付10万元，合同终止。
也就是说，Tony一旦真的发生了重疾，赔偿了10万元，这可以缓解他资金的部分压力。但是，还有一种情况可能会发生：万一Tony的“重疾”没有治好，最终还是身故了。换句话说，Tony身故后保险公司就没有赔偿了，在花费大量资金治疗后，家庭已经不堪重负，这时候还要面临亲人走后的费用支出，再去筹钱处理身后支出，不是很窘迫吗？
因此，如果Tony最开始选择的是：定期寿险搭配定期重疾――则发生重疾，可以赔偿10万元；万一之后身故了，还可以获得寿险赔偿――这同样很必要，费用也不高。
再提到重疾险的险种问题，终身的重疾保障，如保障到100岁，其实目前已经不再是主流。除了可以在万一没有发生重疾的时候起到一个身故后的最后费用准备之外，如留给后人一些钱，其他意义几乎已不存在了。
这是因为，从保障的风险角度分析，重大疾病的高危期，一般呈现在30-70岁阶段，这是医学统计的数据。近年来又提前到了30左右，主要是因为大、中城市中白领人群的压力过大造成了越来越严重的健康危机。
所以，从2006年开始，目前各家保险公司更新后的产品中，主流的返还型重疾保险，基本上返还的时间都在70岁前后，这是有其道理的。返还型重疾险是有必要购买一部分的，因为至少它还可以作为老年慢性疾病的健康保障专用账户。
说终身的重疾险意义并不大，从投入的角度，可以再做一个计算：
假设一个36岁的人，年缴保费4000元，保障10万元，缴费20年，保障期到100岁。
如果真的在75岁发生了重疾，赔偿的10万元-已缴保费8万元=保障2万元。
因此，重疾险投保计划的合理选择和安排，必须要有一个相当专业的考虑，主要体现在：
1.购买前家庭财务安全规划的清晰思路与额度厘定，保证投保人不会在未来后悔。
2.保险产品的搭配组合，保证阶段性的最佳性价比。
3.良好的售后服务。
重疾+医疗=全能健康险
文/邵丹
一个人最终选择什么方式来安度晚年，往往并不取决于其个人的一厢情愿，而主要决定于他年轻时所作的努力，从某种意义上来说，我们一定要趁年轻时及早安排好自己以后中年、退休后的生活规划。比如，在健康保险的规划上面，及时购买适量的重疾险和医疗险必不可少。目前国内的健康险主要有医疗险和重疾险两大类，两者在保障功能上都比较专业。
两类产品都有局限
其实，仔细研究目前近千种的各种健康险产品，不难看出，目前的两大类健康险产品都存在着一些问题和缺陷。
1、保障功能单一
目前的健康险主要包括医疗险和重疾险两大类，两者在保障功能上都比较专业，但是就消费者的现实需求来说，两者都存在缺陷。
医疗险通俗地理解，就是针对具体的医疗责任给予一定的报销。医疗险又分为消费型医疗险和储蓄型医疗险。消费型医疗险保费较低，但需每年续保，手续麻烦，而且年龄越大保费越贵，投保年龄还有限制。
比如60周岁以上的老龄人口其实正需要医疗险保障，但目前反而不能投保。同时，消费型医疗保险与社保挂钩，通常以社保的标准界定赔付，限制很多。而储蓄型的医疗险保费较高，虽然报销相对自由，但是通常只有住院责任，对于人们更为频繁的门急诊费用则涉及较少。
重疾险通过高额给付，能补偿投保人因治疗重疾带来的经济损失，及后期的身体恢复等所需费用。但是，重疾险只在发生大病或死亡后才能给付，如果老年时期没有得大病，资金几乎就是不能流动的“死钱”，无法应对住院门诊等日常治疗需要。其中消费型附加重疾险通常都是定期（5年、10年或20年）的，不保终身。
2、保障范围狭窄
以财政投入为主的社会医疗保险具有极强的公益性，目前正在实现“低水平”的“广覆盖”，但其报销限制却非常多。目前的商业医疗保险多和社保对接，即使作为被保险人医疗费用的补充，也还是有限范围内的补充，更难成为医疗保险的有效延展，难以满足多元化的医疗补偿需求。
好在一些公司正在尝试突破医保的保险范围，推出能满足投保人多元需求的住院医疗费用保险。比如太平人寿的“高诊无忧”终身医疗保障计划，还有太平洋安泰的“附加住院补偿保险”，这在一定程度上突破了社会基本医疗保险的限制，能比较全面补偿社保内、外的医疗费用。
3、设计理念脱离国人现阶段的实际情况和消费心理
医疗的保障和重疾的保障，是完整的健康保障体系中不可缺少的部分。以目前的产品来看，消费者如果要两者兼得，则需要购买两份主险，或者进行主险和附险的组合。
如果两份主险都买，难免增加消费者的经济负担；如果以主险搭配附险的方式购买，对于消费型的那部分，消费者心理上难免会有“白花钱”的顾虑。所以，目前健康险产品的设计思路并不符合国人的实际消费能力和消费心理。另外，由于保障范围狭窄，很多超出社保范围的项目和支出，在商业健康险的范围内还是得不到解决，造成理赔纠纷增多，而且大部分的负担最终还是要落在消费者的身上。
目前，保险行业内已有公司对现有的健康险进行了原创性的变革，提出了“重疾+医疗”的全能健康险概念，通过进化和解冻的方式，能够尽量满足人生不同阶段的健康保障需求，对于现阶段的市场不失为一种理想的解决方案。
打通“重疾”和“医疗”壁垒
由于年龄的不同，其实人们对于重疾险和医疗险的需求是不一样的。比如，年轻人，身体好不常得病，偶尔小病自己和社保完全可以应付。他们缺乏抵御大病的能力，一旦患上大病，未来就会受到严重的影响。所以，年轻人最应该拥有的是大病的保障。
中年人，身体状况有所下降，有一定的经济储备，但是抵御大病的能力还是比较弱，最需要的仍然是重大疾病保险，以避免因患大病使家庭在经济上陷入困境。
数据显示，60岁或65岁以后花费的医疗费用，大概占人一生医疗费的一半。相比年轻人群，人到老年，就医频繁，医疗费用普遍偏高，这时虽有一定的经济储备，但经济来源毕竟有限，在这个阶段，医疗费报销保障往往有时更为必要。
正因为如此，目前市场上出现的号称“全能型”健康险的产品理念，其实就是根据人生阶段的不同需求特点，打通了重疾险、医疗险之间的转化通道，让被保险人在关键时刻能够同时拥有全面的健康保障。
这个进化的规律是：在被保险人66岁之前，全能产品以重疾险的形式提供三项保障，包含重疾保险金、身故保险金和高度残疾保险金。
66岁保单周年日以后，产品升级进化，既可以当医疗险又可以当重疾险，同时也有人身高残保障，这意味着投保人到了这个年龄段后，通过一款产品，既拥有重疾保障又能拥有医疗保障。
在被保险人100周岁之前，如果发生重疾、身故或高残，可一次性得到高额赔偿；而如果发生医疗费用支出，则以赔付医疗保险金的方式解决高龄被保险人日常医疗的费用需求。
“全能”的其他体现
1、报销限制减少
以往的医疗险赔付大多参照社会基本医疗制度，对被保险人的诊疗过程有诸多限制，如，用药要求、自付比例、高端检查项目等。全能产品可以实现在保单可赔额度内，无论是去医院，还是在药店，客户可以自己决定去哪里看病；无论是多是少，客户可以自己决定花多少钱；无论是今年还是明年，客户可以自己决定什么时候花钱；无论是住院还是不住院，客户可以自己决定以什么方式进行治疗。
2、保额逐年递增
“保额递增”的设计还增加了全能型保险的性价比优势。如保单生效已满两年的，自第三个保险单年度开始，至被保险人64周岁的保单周年日止，按保险单载明的保险金额的5%逐年递增，递增额直到保险金额的50%为止。
3、保单越来越通俗化
保险是一种特殊的商品，保单条款中往往含有很多保险责任、医学及法律专业术语，受过专业保险产品教育的专业人员都不愿意研读保险条款，投保人更是对着长篇大论、晦涩难懂的保险条款心有余悸。
全能健康险产品保险条款非常简单，一般只有一页纸内容，简洁清楚，一目了然。客户很容易理解自己得到的保障利益和应承担的义务。相比动辄四五千字，术语、概念、公式繁多的保险条款来说，全能产品的保单通俗化工作又前进了一大步。
案例展示：
医疗保障的概念范文篇8
精神病人的强制医疗一般以患有精神疾病且对本人或他人具有危险性为条件，“治疗可能性”是否应作为强制医疗的条件，理论和实践均存在较大的分歧。出于公共秩序之维护，摈弃“治疗可能性”要件呼声的日渐高涨，但基于精神病人权利之保护仍有必要将“治疗可能性”作为强制医疗的要件，而对于无治疗可能、具有危险性的精神病人应通过其他社会控制机制予以解决，而不应纳入强制医疗的范围。
关键词：治疗可能性；强制医疗；精神病人；人身自由；精神卫生法
中图分类号：DF526
文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1008-4355.2014.01.12
20世纪以来，随着精神医学的发展，特别是抗精神病药物的不断发现和应用，使得精神疾病成为可治疗的疾病。精神病院逐渐改变了以往隔离、拘禁患者而不给予治疗的负面形象，治疗和康复成为这些机构的基本取向。治疗主义的勃兴一方面使得精神病人能够在专门的机构中获得适当的治疗，从而恢复健康、回归社会；另一方面，即便是对拒绝治疗的精神障碍患者采取强制医疗措施，也必须是出于治疗目的，而不允许出于非治疗目的纯粹拘禁患者。
但是在防卫社会的观念下，对于那些具有高度危险性而无治疗可能的精神病人，可否采取强制医疗措施使之拘禁于医疗机构内？这始终是精神医疗在现代社会普遍面临的价值冲突：是尊重和保护精神病人的人身自由和健康权利，还是倾向于保护公众的公共安全与秩序？质言之，“治疗可能性”（treatability）是否应成为强制医疗的前提条件？将精神病人拘禁于医疗机构内，是坚持治疗主义为取向，还是以“治疗”为名行拘禁之实？这无疑是各国在精神卫生立法中都将面临的价值考量与抉择，其选择结果也直接影响到强制医疗制度的具体设计和实际运行。
一、作为强制医疗要件的“治疗可能性”
（一）精神病人强制医疗的要件
立法中规定严谨的强制医疗条件，是保障精神病人乃至所有人的人身自由之前提，也是防止公权力过度干预个人权利和避免强制医疗滥用的重要保障。纵观各国立法，精神病人强制医疗普遍以个人患有精神疾病且具有人身危险性为要件，具体包括：
1.患有精神疾病或精神障碍
这是强制医疗的基本条件，如果当事人没有患有精神疾病或精神病已经治愈或康复，就不应该采取强制医疗措施。但“精神疾病”本身属于不确定之概念，很难对其做出精确的界定，以致有学者指出精神疾病的概念“如此模糊以致是一个无从讨论的问题。”[1]精神疾病的模糊性和不确定性，使我们很难对其概念、范围、类型及其判定标准达成一致，而对于哪些类型的精神疾病可纳入强制医疗的范围更是众说纷纭的问题，各国立法对此也存在很大的分歧。有的国家采用“严重精神疾病”的标准，如挪威、美国等，从而将轻微、非严重精神病患排除在强制治疗之外；相反，有的国家则采取更为宽泛的定义[2]，如英国、日本等，从而授予医生十分宽泛的裁量空间以确定何种情形符合其范围[3]。同时，对于精神疾病，多数国际医学文件和诊断标准均使用“精神障碍”这一概念。一般认为，“精神障碍”可以覆盖精神病、精神发育迟滞（也称作智障和智力残疾）、人格障碍和物质依赖等。而对于精神发育迟滞、人格障碍等精神障碍由于缺乏有效的治疗方法，能否适用强制医疗需在立法中慎重对待[4]。同时，酒精、药物等物质依赖者可否采取强制治疗则可能面临更大的争议，有的国家和地区明确将其排除于精神障碍的范围之外。尽管对精神疾病的内涵和外延均存在一定的不确定性，但对于特定人是否患有精神疾病离不开专业人员的判断。对此，各国法律都将精神医生的诊断作为强制医疗决定的重要依据，从而授予专家在强制医疗的启动程序中的关键角色[4]。
2.具有自伤或伤害他人之危险性
人身危险性是强制治疗的正当基础，也是强制医疗不可或缺的要件之一。同样，危险性是一个不确定性概念，作为强制医疗的标准，其适用取决于法律的解释[5]。在各国法律中，危险性标准并没有获得一致的界定，但大致可以分为两类：一是实际或即刻危险，即除非患者已经实施危害行为或危害行为即将发生，否则不可以违背其意愿予以强制治疗。根据该标准，只有在精神病人对他人的危险是现实的、即刻的、严重的时候，方可以采取强制医疗措施[6]。二是潜在危险，即只要精神病人存在对本人或他人产生损害的可能性，即可违背其意愿予以强制治疗[7]。由于“即刻危险”标准对危险性的认定设置了十分严格的条件，忽视了精神病人的治疗需求，多数国家对危险性的界定并不要求达到“即刻”的程度，只要有危险或危险是可能的，即可采取强制医疗措施。即便是对精神病人强制医疗给予严格程序保护的美国，多数州也逐渐放弃了“即刻危险”标准，而采取了更加灵活、宽松的危险性标准[8]。
危险性一般包括两种类型：对他人的危险和对本人的危险。基于对公共利益的保护，所有国家都允许拘禁对他人具有危险性的精神病人，但对他人的危险是否仅限于暴力行为或犯罪行为则不无分歧。而基于对精神障碍者本人利益的保护，各国一般都允许拘禁对本人造成危险的精神病人，包括自杀和自残等。除了人身伤害之外，是否存在其他形式的损害（或危险）可以作为危险性的形态？如轻微的人身伤害，对他人的非人身危险等，则各国法律规定不一。如在美国，少数州规定造成他人精神损害或财产损害，可认定具有危险性予以强制住院[9]。
除以上两个要件外，也有一些国家和地区的强制医疗还包括其他一些条件，如“需要治疗”或不入院治疗“可能导致其病情的严重恶化”或强制住院治疗必须符合“最小限制原则”等。尤其值得关注的是，也有一些国家将“治疗可能性”作为强制医疗的要件之一，即只有对那些具有“治疗可能性”的精神病人才可以采取强制医疗措施。
（二）作为强制医疗要件的“治疗可能性”
强制医疗以“治疗可能性”为要件，首先强调入院必须以治疗为目的，这里所说的治疗不仅仅指药物、手术等治疗方法，还包括更广范围的康复和心理治疗等手段。其次，医疗机构对患者的治疗应有实际的效果，这不仅表现为患者精神疾病的治愈，还包括患者症状的缓解或疾病恶化之避免。换言之，如果患者正在接受治疗性医疗服务，非自愿入院即是合法的，即使所提供的治疗不能完全治愈患者[10]。最后，“治疗可能性”强调如果精神病人所患疾病没有任何实际治疗效果和可能性，即便是具有危害自身或他人的严重危险性，也不应当采取强制措施将其拘禁于精神卫生机构。“治疗可能性”要件的原因在于促使精神卫生机构对精神病人的收治以治疗为目的，禁止精神卫生机构不以治疗为目的纯粹拘禁患者，或者将纯粹需要监护性照料的患者当作非自愿患者收留在医疗机构中。因此，这一要件在不少国家的精神卫生法中有着直接或间接的体现。
1.英国
英国是世界上最早制定精神卫生立法的国家之一。早在1890年的《精神病法》就规定精神病人的正式入院，需要有医疗证据证明，且由近亲属或济贫法官员申请取得司法命令方可进行[12]。1948年随着国民健康服务体系的建立，多数医院包括之前的郡收容院和慈善医院均归属于卫生部，政府拥有更多资源在整个卫生服务体系内分配，包括精神医疗服务的普遍供给。同时，精神外科手术、电击疗法、精神药物和镇静剂等治疗技术的发展，使得常见精神疾病获得有效治疗成为可能。在此背景下，珀西委员会（PercyCommission）在20世纪50年代中后期提出，将“治疗可能性”作为拘禁任何患者的前提条件，但这一建议最终并没有规定于1959年的《精神卫生法》，而最终部分则落实于1983年的《精神卫生法》。
根据1983年英国《精神卫生法》的规定，治疗可能性仅适用于患有精神错乱（psychopathicdisorder）和心智不健全（mentalimpairment）的精神障碍者的入院治疗以及精神疾病（mentalillness）或严重心智不健全（severementalimpairment）者的延期拘禁，对于其他精神疾病患者的入院并不以“治疗可能性”为要件。
根据这一规定，精神错乱和心智不健全者的入院以“治疗能够缓解或防止其状况之恶化”为条件。这要求治疗对患者实际有益，至少能够防止疾病的恶化[10]，当患者的所患疾病以现有医学水平不具治疗效果时，就不应对其采取强制入院措施。
2.美国
在美国，对精神病人的强制医疗称为“民事拘禁”（civilcommitment）。作为“严重剥夺自由”的行为，州对精神病人的非自愿拘禁必须要有正当性依据。一般认为，州对精神病人拘禁的正当性依据主要是警察权（policepower）和国家监护权（parenspatriae）[13]。根据警察权，为保护公共利益与秩序，州有权拘禁对他人具有危险性的精神病人；而基于国家监护权，为保护精神病人的利益，州可以强制拘禁那些对本人具有危险性或不能照顾自己或需要治疗的精神病人。因此，尽管各州的民事拘禁条件存在一定的差异，但所有州都将精神病和危险性作为民事拘禁的条件，但也有部分州将“严重失能”（gravelydisabled）、“状况恶化”、“需要照护或治疗”、“因精神疾病不能满足食物、住所、医疗等基本需求”等作为非自愿拘禁的条件之一[14]。同时，不少判例认为，“非自愿住院的目的是治疗，而不是纯粹的监护式看管或惩罚，这是民事拘禁的唯一正当理由。”“从宪法角度出发，没有治疗也就没有继续拘禁个人的正当性。”因此，对精神病人的非自愿拘禁应以治疗为目的，不以治疗为目的的纯粹拘禁已被诸多判例所否认。如果精神病人所患精神疾病并不具有治疗可能性，民事拘禁的正当性基础也就不复存在，继续拘禁将构成对权利的恣意剥夺[15]。因此，不少州的民事拘禁法中隐含或明确规定将“治疗”作为民事拘禁的条件，而美国精神卫生协会（APA）制定的“民事拘禁示范法”明确将“治疗可能性”作为民事拘禁的条件之一，而该示范法对各州的立法影响广泛[16]。但根据联邦最高法院在O’Connorv.Donaldson案中的判决，精神疾病和危险性是非自愿拘禁的条件，而根据这一要件，具有危险性而无治疗可能的患者仍有可能被拘禁。就此而言，将“治疗可能性”作为民事拘禁的要件在美国立法和司法判例中并未获得一致认可。
3.新西兰
根据新西兰《精神卫生法》（1992）第30条的规定，法院做出强制住院命令必须是“以治疗为目的”。且“要求患者接受这一治疗”。精神障碍是指任何人不正常的心理状态，表现为幻觉或情绪、知觉、意志或认知的紊乱，以致造成本人或他人严重的健康或安全危险，或严重损害生活自理能力。同时，该法第4条明确将物质滥用、智障、性取向等排除在强制评估和治疗的范围内。可见，新西兰《精神卫生法》明确将“治疗”作为强制住院的条件，对于无须接受治疗或无治疗可能性的患者排除在强制医疗的范围内。
4.加拿大
在加拿大，在不同的司法管辖区强制治疗的标准存在一定的差异[17]，但普遍将强制医疗的对象限定为“精神错乱且具有危险性”的人[18]。在早期，立法倾向于采取“利益标准”，即强制治疗是否有利于提高患者的最大利益和福祉。而在1970年后期，强制医疗的标准倾向于危险性标准，“司法实践中采取危险性标准，‘需要治疗标准’的缺位，暗示着住院并不以获得治疗为必要，而是为了实现社会控制这一目的。这导致治疗和住院分裂为不同的行为。”[19]当前，加拿大强制医疗的标准趋于统一，即要求患有精神障碍并给本人或他人造成损害之危险。一些省对精神障碍和危险之间的因果关系设定了较高的门槛，也有一些省以患者需要治疗或者不住院将可能导致患者精神或身体健康恶化为拘禁条件。也就是说，在这些地区以“治疗”作为强制住院的目的和条件。
5.澳大利亚
澳大利亚实行联邦制，各州都制定了《精神卫生法》，且强制医疗的标准存在一定的差异。如新南威尔士州没有明确将“治疗可能性”作为强制医疗的条件，但维多利亚州《精神卫生法》明确规定将“患有精神疾病需要立刻给予治疗，且该治疗能够在被批准的精神卫生机构中获得”作为强制治疗的5个条件之一。对于“立刻治疗”并不是指立即见效的治疗，而是指毫不迟疑地立即采取治疗措施。如果治疗不能取得任何利益或将产生严重的副作用，患者就不属于需要立刻治疗的情形。因此，强制治疗必须以能够在短期或合理的时间内防止患者因精神疾病而导致的精神或身体恶化为条件[20]，对于无治疗可能性的精神病人不应采取强制治疗。
二、“治疗可能性”作为强制医疗要件之争议
“治疗可能性”是否应为强制医疗的要件一直以来都存在争议，而争议的焦点则反映了强制医疗的价值取向，即强制医疗应以保护个人权利为本位还是以保护公共利益为取向。如果以保护个人权利为本位，应对强制医疗的启动条件及其实施施加严格的程序保护，以避免个人权利被过度剥夺或限制。相反，如果以保护公共利益为价值取向，为防止精神病人危害社会，只要具有危险性而不论其精神障碍是否具有治疗可能性，均可以不定期地拘禁于精神卫生机构内，从而消除其人身危险性。
支持“治疗可能性”要件的一方认为，治疗是强制医疗的内在属性，将精神病人违背其意愿拘禁于医疗机构内应以治疗为条件，从而弥补患者因此而遭受的人身自由之减损；将不具治疗可能性的精神病人拘禁于医疗机构内，医疗机构将沦为纯粹拘禁患者的社会控制机构。具体理由为：（1）强制医疗的内在目的的限制。限于医疗水平和治疗能力的有限性，某些精神疾病目前仍不具有治疗可能性，如精神发育迟滞、智障、人格障碍等。在缺乏可治疗性的前提下，如果将这些精神障碍患者强制住院，明显无法达到治疗疾病、缓解症状之效果，其结果无异于变相的监禁。如此，强制医疗也就事实上成为纯粹的拘禁措施，或者成为维护社会秩序与公共安全的社会控制手段，从而与强制医疗的内在目的与本质属性相违背；（2）“补偿理论”（thequidproquodoctrine）的要求。补偿理论认为，当国家违背个人意愿而拘禁一个人时，作为补偿就应提供对应的一定形式的最低限度的充分治疗[21]。换言之，强制医疗作为限制人身自由的措施，政府以公权力将精神病人拘禁于精神卫生机构内，与之对应，就应为患者提供适当的医疗、康复服务[22]，以保障精神病人的健康权利；（3）精神卫生机构的内在属性的要求
。现代精神医学的发展促使精神卫生机构转变为提供医疗服务而非纯粹隔离、收容精神病人的医疗机构。就此而言，精神卫生机构与其他医疗机构的职能并无差异，均为患者提供医疗照护，如果精神卫生机构对其收治的患者拒不提供适当治疗或限于治疗条件、能力无法提供治疗的，精神卫生机构也就事实上沦为监禁机构，甚至形同监狱。同时，如果不将治疗作为强制住院的条件，将会导致大量的无须继续治疗或没有治疗可能性的患者长期滞留于医疗机构内，从而导致精神病人机构化（institutionalization）、无限期拘禁之后果，这不仅不利于患者重新融入社会，也不利于医疗资源的充分利用。正因为如此，一些国家和地区明确将“治疗可能性”作为强制医疗的前提条件。同时，几乎所有国家和地区均将“治疗”作为强制住院或拘禁的重要目的，从而寻求患者健康利益保护与公共利益之间的合理平衡。
然而，将“治疗可能性”作为强制医疗的条件将不可避免地导致一部分具有人身危险性的精神病人被排除于强制住院或拘禁的范围内。从防卫社会、维护公共安全出发，对这些具有严重危险性的精神病人应采取适当的社会控制措施，以避免继续危害社会。如果坚持“治疗可能性”要件，必将导致具有社会危险性的精神病人因无治疗可能而不被强制住院，继续流落社会，从而给社会安全造成严重威胁。这折射出“治疗可能性”要件与公共秩序维护之间的紧张关系。因此，反对“治疗可能性”要件的学者认为，基于警察权而拘禁精神病人并不以治疗为目的，治疗仅仅是拘禁决定中的考量因素之一[23]，为保护公众免受具有危险性的精神病人的人身伤害，仍可以将不具治疗可能性的精神病人予以强制住院。或许是基于这种考虑，不少国家并没有明确将“治疗可能性”作为强制住院的要件，即便是采取该要件的国家也有放宽解释，甚至放弃该要件的趋势。
三、“治疗可能性”要件之摒弃？
（一）对“治疗可能性”的扩张解释
就理解而言，“治疗可能性”要件应理解为医疗机构提供的治疗必须具有实际的治疗效果，这不仅仅表现为治愈患者的精神疾病，还包括积极缓解患者之症状或避免疾病之恶化。因此，“治疗可能性”不仅要求医疗机构对强制住院患者施以治疗，还强调该治疗的实际效果，如果对患者的治疗并不具有实际效果，则不应对其采取强制住院措施。这种对“治疗可能性”要件的狭义理解将导致强制医疗防卫社会功能的限缩，不足以发挥社会危害控制的作用。这或许是英国和欧洲人权法院在相关判决中对“治疗”的扩大解释的动因。
1.英国上议院对“治疗可能性”的理解：ReidvSecretaryofStateforScotland
本案当事人Reid在17岁的时候（1967年）因故意杀人罪而被判以住院令和无限期的限制令。1994年，在被医院拘禁将近30年后，Reid以自身疾病“无治疗可能性”为由向法院提讼要求出院，在被法院拒绝后，诉至上议院。Hope勋爵指出：“如果医院之治疗不能缓解或防止患者状况之恶化，就应该无条件释放。这种情形并不适用附条件释放，因为附条件释放的唯一目的是使得患者可被召回医院接受‘进一步的治疗’。也就是说，这种情形必须符合‘治疗可能性’标准。如果不符合‘治疗可能性’标准，患者就应被无条件释放。”Reid确实患有人格障碍，且无法治愈，但并非不符合“治疗可能性”之标准。这涉及对“治疗”含义的理解。Hope勋爵指出：“治疗的含义十分宽泛，既包括护理，也包括医疗监护下的照护和训练。用于缓解或防止精神障碍恶化的药物或其他精神治疗也在治疗的范围内，还包括那些能够缓解或防止精神障碍症状恶化的治疗措施。”Hope勋爵认为，Reid在州立医院的监护环境内，其情绪控制的能力得以增强，身处这种环境可认为满足“治疗可能性”标准。
从本案看，上议院对“治疗”的解释无比宽泛，甚至只要将患者拘禁于监护性医疗环境下，即可认为符合“治疗可能性”标准。而这种扩大解释无疑是为了消除人格障碍患者继续危害社会之可能，从而将患者拘禁于医院环境本身视为“治疗”的一种。与其说这种“治疗”对患者本人有利，不如说是为了公众的利益。如此，治疗可能性标准作为强制住院和出院的标准也就事实上被虚置。
2.欧洲人权法院对“治疗”的理解：HutchisonReidv.TheUnitedKingdom
Reid以上议院判决违反《欧洲人权公约》第5条第1款为由向欧洲人权法院提讼。针对申诉人提出的其患有在医院内无治疗可能的人格障碍，从而对其拘禁是不适当和任意的观点，法院指出，“根据国内法的标准，（精神病人）拘禁于医疗机构应以患有精神疾病或就其性质或程度应接受治疗为前提条件。但是《欧洲人权公约》第5条第1款第e项并无此要求。法院可援引的判例法表明，申请人患有精神障碍且应予以强制拘禁。这一拘禁不仅以一个人需要治疗、药物疗法或其他临床治疗以治愈或缓解其症状为必要，还可以以一个人需要控制、监督以防止其造成本人或他人的损害为条件。医疗证据表明，申请人患有精神障碍且具有侵害，如果释放将有再犯的严重危险。因此，不予释放的决定符合第5条第1款第e项的规定。”法院进一步指出，“即便申请人的疾病不可治愈或不易得到治疗，但是在医院环境中仍可受益，如果处于在医院的支持性结构之外，申请人的病情将恶化。在此情形下，拘禁的依据与拘禁的地点和条件存在充分联系，从而符合公约第5条第1款的规定。”
欧洲人权法院仅同意英国上议院扩张式的“治疗”概念，更明确指出出于“控制、监督以防止造成本人或他人的损害”也可以合法地拘禁具有危险性的精神病人，即使精神病人的疾病无治疗可能性亦可。
（二）“治疗可能性”要件的摒弃？
在英国，将治疗可能性作为强制治疗的要件，一直以来都存在争议，相关批评也不绝于耳。1996年英国发生了一起惨绝人寰的谋杀案，一名妇女和6岁的小孩惨遭杀害，而凶手在案发前即被诊断患有的人格障碍，但由于不具有治疗可能性，而被拒绝入院，最终酿成悲剧。因此，英国开始出现以“适当治疗标准”取代“治疗可能性”的观点，且认为危险性高的精神障碍者必须适时地被拘束。1999年提出的《精神卫生法》修改草案就建议“具有危险性的人格障碍者可以无限期地予以拘禁，而不管其是否具有可治疗性。”这个方案受到精神医疗行业、律师界的批评，因为它允许长时间地拘禁没有实施犯罪的人，且不能从治疗中获益[24]。草案将关注的焦点从治疗可能性转移至危险性，公众担心这将导致精神医生沦为社会控制的人[25]。1999年9月，苏格兰议会通过了对1984年《精神卫生法》进行修正的《苏格兰精神卫生法》（TheMentalHealth〔PublicSafetyandAppeals〕ScotlandAct），其中新修订的第64条规定：“为保护公众免受严重损害，如果患有精神障碍而需拘禁于医院，不管是否接受治疗，法官可拒绝其（解除限制令）的申请。”如此，精神病院可以不以治疗为目的拘禁精神病人。
2007年英国新修订的《精神卫生法》第3条将“适当治疗”标准（appropriatetreatmenttest）取代“治疗可能性”标准（treatabilitytest），并适用于所有精神障碍者。根据该条规定，所有入院治疗，无论民事还是刑事，都要求具有“患者可及的适当治疗”（appropriatemedicaltreatmentisavailableforhim），而所谓“适当治疗”是指“适合患者所患精神障碍具体情形的治疗措施，需考虑精神障碍的性质和程度，以及其他有关任何情形。”而治疗则被宽泛的解释为“那些以缓解或避免精神障碍或其一个或多个症状之恶化为目的的治疗措施”。因此，有观点认为，“适当治疗”标准并不要求具有“治疗”的实际效果，只要将治疗作为其目的即可，而“治疗可能性”标准则要求治疗“能够缓解或防止其健康状况之恶化”之实际效果。因此，2007年《精神卫生法》尽管强调“治疗”，但着眼点并不在于治疗效果，而是具有“缓解或避免症状恶化”之治疗目的即可。就此而言，不少人认为“治疗可能性”标准已实际被摒弃，但也有学者认为“治疗可能性”标准并没有想象中那样被削弱，实际上仍存在于“适当治疗”的概念之中[26]。
在美国，从1990年华盛顿州开始，很多州开始制定针对性暴力侵犯者（sexuallyviolentpredators）实施非自愿民事拘禁的法律，这些法律称之为《性暴力侵犯者法》（SexuallyViolentPredatorAct）。根据该法案，州政府可以将那些具有再犯危险性的无法自我控制性冲动的精神病人予以强制拘禁，且这种拘禁可以是无限期的，直到被拘禁者不再对他人具有危险性为止[27]。美国联邦最高法院在Kansasv.Hendricks案中认定，《性暴力侵犯者法》所规定的非自愿拘禁属于民事性质，不属于刑事诉讼程序，并不具有惩罚性，因而不违反宪法所禁止的一事不二罚原则和不溯及既往原则，从而确认其合宪性。在另一案件中，法院裁定：“即便行为人的疾病不具有治疗可能性，但是州政府享有保护公众免受其危险的利益，对其采取民事拘禁措施并不存在宪法上的障碍。”因此，在美国，针对性暴力倾向的精神病人可以不以治疗为目的予以拘禁，就此而言，“治疗可能性”要件已被摈弃。
四、“治疗可能性”要件对我国《精神卫生法》的启示
我国《精神卫生法》是否有将“治疗可能性”作为强制医疗的要件，是值得认真探究的问题。《精神卫生法》第30条的规定：“严重精神障碍患者已经发生自伤或危害他人安全的行为或者有自伤或危害他人安全危险的，应当对其实施住院治疗。”可见，对于精神障碍患者强制住院的条件，我国立法同样采取了“精神病加危险性”模式，对符合该条件的精神障碍患者，应当实施“住院治疗”。因此，强制住院应以“治疗”为目的，加之《精神卫生法》的立法目的为“预防和治疗精神障碍、促进精神障碍患者康复”。如此，“治疗可能性”作为强制住院的要件在解释上该当成立。同时，我国《精神卫生法》第44条第5款规定，在对于强制住院的患者经检查评估时“不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人”。对于“不需要继续住院治疗”主要涉及两种情况：一是患者在住院期间接受适当的治疗，病情明显好转或治愈，可回归社会正常生活的；二是在强制住院期间医疗机构发现患者的疾病尚无有效治疗方法，继续强行安置于医院内，对于其病情并无帮助的。对于后者情形，就文义解释而言，并非不可成立。在此情形下，如果经评估患者所患疾病并无治疗可能性，应及时解除强制医疗措施，不应无限期予以拘禁。
但客观而言，我国《精神卫生法》第30条并没有明确将“治疗可能性”规定为强制住院的要件，即便强制住院以“治疗”为条件，仍然面临对“治疗”这一概念的理解。从国外的经验看，出于防卫社会和维护社会安全，对“治疗”采取扩大解释似乎成为某种趋势。上述欧洲人权法院对“治疗”的理解，实际上已暗度陈仓地将保安目的嵌入“治疗可能性”的概念中。这样，那些没有治疗可能性而具有危险性的精神病人仍可以“治疗”的名义拘禁于医疗机构中。但这种扩大解释似乎并不符合当今精神医疗尊重人权与淡化保安色彩的发展潮流，甚至有开倒车之嫌疑。我国《精神卫生法》有关强制医疗的规定具有十分明显的公共秩序取向，在个人自由与公共秩序发生冲突的情况下，强制医疗很容易滑向防卫社会，而忽视强制住院的治疗目的，最终可能导致不以治疗为目的将精神病人拘禁于医疗机构。从实践看，我国精神卫生体系建设滞后，不少精神卫生机构条件简陋、设施陈旧、人员匮乏、治疗能力低下，住院精神病人难以获得充分的治疗，甚至有的医院发生精神病人不堪忍受住院而集体出逃的事件[28]。在《精神卫生法》的实施过程中，如何避免不以治疗为目的的强制住院，并实现人身自由与公共利益的合理平衡，将是值得慎重对待的问题。
五、结论
将精神病患强制收容于精神医疗机构，解除迫在眉睫之危险外，另一重要目的即是藉由医疗手段，缓解精神疾病症状，进一步消除其对他人、自身之危险[29]。因此，强制医疗具有治疗疾病和防卫社会的双重目的，且两者相互联系、不可偏废，不应以公共利益为名将精神病人强制入院而不予以适当治疗，从而将强制医疗扭曲为限制人身自由的隔离措施。只有在强制之手段与治疗之目的之间存在合理关联，方符合宪法保障公民人身自由之意旨。因此，将“治疗可能性”作为强制拘禁的条件有利于最大限度的保障精神病人的人身自由权，从而限制公权力对人身自由的介入空间。但对“治疗可能性”要件的遵从也可能导致具有危险性而无治疗可能的精神病人不被拘禁而继续危害社会，对于这一矛盾，可行的办法是建立专门拘束无治疗可能性的精神病人的监护性机构，由该机构承担这部分精神病人的监护、管理与照护，而医疗机构只承担具有治疗可能性的精神病人的治疗，强制医疗的对象也仅限于具有治疗可能性的精神病人。
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Treatability：ComplianceorAbandon？
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Abstract：
医疗保障的概念范文篇9
中国疾病预防控制中心研究员杨杰――卫生立法，应跳出单部门局限
卫生立法转移到全国人大有助于跳出部门利益的局限。卫生立法不仅仅是卫生一个部门的问题，还涉及到全社会很多领域的问题，不能根据一个部门的利益来推进立法。在立法过程中，目前还有很多争论，例如是叫“卫生基本法”还是“国民健康促进法”？如果是叫基本法，对医疗卫生工作会有很大的指导作用，但是很多方面争论很大，涉及的敏感问题非常多，短期内很难统一思想，特别在卫生系统内部也有很多争论，会影响立法进程。现在还有叫“国民健康促进法”的提法，完全是走行政法的路径，规避一些敏感性问题，可以使法律尽快出台，制定出来后，即便位阶低，但制定出来就比没有法律要强。“健康中国2022”这个规划的内容很丰富，参考了很多国外立法，但线条较粗，原则性的东西较多。希望能够对国外的有关立法和执法进行深入研究，为国内卫生立法提供借鉴。
中国社会福利协会常务理事、北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授刘继同――社会参与是卫生立法的“应有之义”
党的十八届四中全会决定从完善立法体制，深入推进科学立法、民主立法和加强重点领域立法等方面对立法工作做了部署。因此，在新的时代背景下，立法的公众参与、各界参与也提到了重要的议事日程上来。近几年来，全国人民代表大会（简称全国人大）通过的《中华人民共和国物权法》《中华人民共和国就业促进法》等数部法律都吸引了社会公众的广泛关注和参与。在卫生法的立法过程中，我们应当发出学界的声音，把它变成公共政策议题、社会政策议题，让社会各界通过各种形式尽量参与到卫生法的立法进程当中。
北京中医药大学法律系邓勇――多方参与卫生立法，规避专业局限和利益保护
这个法需要承接宪法有关条文、体现医改成果。医改应在有法可依的条件下展开，现在的立法和改革都是碎片化的、无序的，一些改革措施的推行需仰赖人的因素。立法还存在部门立法问题，如《医疗纠纷预防处理条例》的制定就涉及很多部门，而不能由一个部门来立法，需要社会参与、各个职能部门共同思考，切实形成有效合作、专业分工的立法机制，还必须有专家学者的参与，防止部门的专业局限性和自我利益保护。
现在立法多如牛毛，卫生基本立法如果要在如此庞大的体系中提取公因式，制定通则性质的法律，难度很大。现行卫生法律之间的关联性差，缺乏足够的内在联系，提取难度也较大。立法需要处理好的几个重要问题：一是政府与市场的关系，要明确政府的权力和责任范围；二是政府对基本医疗卫生服务投入和保障的责任；三是构建公平、高效、可及的卫生服务体系；四是明确各类医疗机构的职能定位；五是明确基本医疗卫生涵盖的内容，提高卫生治理的能力，建立统一规范的卫生监督管理制度。
另外，现在各方对立法的目标认识不一，全国人大要制定“基本医疗卫生法”，有的学者认为制定“基础性卫生法”，“国民健康法”“公民健康促进法”，名称不统一，导向也不明确。究竟是以公民的健康为导向，还是以国家的卫生建设为导向，有待明确。对于这个重要的命题，学界也应展开讨论。总之，通过卫生基本法的制定，明确各类医疗卫生机构的地位、功能，明确他们的权利义务，通过基本法的制定实现科学管理原则与方法，运行的规范化、制度化，形成一个高效的运行机制，同时为卫生执法和司法提供基本的准则。
讨论5立法框架和内容：如何有效分层？
国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员宋大平――卫生立法内容框架确定，要比照医改架构
2015年，国家卫生计生委卫生发展研究中心承担了该委法制司基本医疗卫生法立法重大问题立法构建研究的项目。我们研究认为，应将分配正义作为立法的理念，并对卫生发展改革的主体做了归类，研究这些主体与医疗卫生服务提供体系之间的关系。以前法学界关注更多的是患者权利，现在我们则关注参加了医保的全民。我们按照与医疗卫生服务的关系，将医疗卫生参与主体划分为政府、参与的行业组织、参与公共服务外包的机构等组织者，医疗卫生机构、医药企业等提供者，全民、参保人、患者、特殊人群等使用者，以及媒体、专家、慈善机构等旁观者，并对他们的权利义务做了配置。
在立法定位方面，既然叫基本医疗卫生法，我们就按照医改的走向和架构将法律的内容框架确立下来，分了四个维度：第一个是筹资；第二个是筹到钱后购买服务，从医务人员个人层面、机构层面、体系层面进行引导；筹资和服务提供是在国内医药市场的环境下开展的，所以要考虑的第三个维度是医药市场，主要解决两个问题：一个是准入，一个是交易。在准入方面，研究医务人员、产品、机构怎样准入；在交易方面，市场机制天然有不正当竞争的倾向，需要规定政府责任、制止不正当竞争；第四个维度是卫生治理，立法要在行政的层面规定与卫生、健康有关的职能，政府部门之间职责如何划分，卫生机构之间的职能如何分布，政府和参与服务外包的机构之间职能如何分工，公民怎样参与，明确如何解决调解纠纷、民间医药、媒体如何发声等问题。
第一个维度的筹资问题，从政府、社会、个人三个不同等级间的责任进行划分。在服务分配上，考虑在治未病、治小病、治大病方面如何分配――治未病，要看预防服务要用多少费用；治小病和治大病，则要看现在的医保政策更多偏重于报销住院还是报销门诊，比如现在对于门诊，三项医保当中新农合报销比例高一些；职工医保和居民医保，有的并没有推行门诊统筹，只是门诊的一个账户，门诊是不是统筹，要做一个规定。
至于服务提供，在个体层面，医生大处方、大检查的情况比较多，需要在个体层面区分所提供的服务是销售性的还是劳务性的。在立法时还需要确定资质问题，保障劳务提供者的经济利益，比如提高技术性、劳务的价格，设定符合行业特点的医疗卫生人员薪酬标准；在机构层面，则应当保证医疗机构对剩余索取和配置的权利，例如支付制改革都在从后付制向预付制转变，因为如实行绩效工资制、收支两条线制的改革，很多医院通过支付方式改革省下了钱，却不能用于分配，这将挫伤医疗机构的改革积极性；在服务体系的层面，现在提倡大健康的概念，体现世界卫生组织倡导的慢性病全程管理的理念，因此针对当前公共卫生、医保的钱相互独立的情况，需在横向层面，让公共卫生、医疗、康复、临终关怀这些机构合作起来，用疾病全程管理的理念去整合；在纵向层面，如医疗集团、医联体，会产生虹吸效应，只要有一个龙头医院在里面，就把患者全吸走了。因此在立法方面，有关医保的规定要体现支付方式改革的精髓――病例组合包括了高消费和低消费的，疾病的复杂程度有轻、中、重之分，让医疗机构在单位内部组合起来，在医联体内、在不同等级医疗机构实行有差别的支付安排，这就产生了患者合理流动的动力。
第二部分内容，对于多点执业，要让医生即便到基层医疗机构服务，仍按原来的大医院标准支付，让他们有动力为基层患者服务；还有公立医院法人治理结构，提供一个什么样的外部政策，才能让它更好地运作起来？
第三部分内容是医药市场。以前常说社会办医，但是需要明确社会办医的结构是什么样的；在发达国家，保险金融市场是很关键的，起到了“啄木鸟效应”。我国下一步推动健康服务业，会凸现保险金融机构的作用，这就需要建立一个健康服务业的保险金融市场。在公益性保障方面，则需要保障医务人员的薪酬。
关于公共机构和卫生筹资问题。筹资是个大的概念，包括医保在内。从服务提供角度看，应该包括哪些内容；从公共卫生、医疗服务、医疗保险、康复、临终关怀等领域看，不同机构的布局功能究竟如何，公立的、私立的医疗机构布局怎样去划分等。医药市场需要公共机构去负责医药产品、医疗机构、医务人员、市场准入等问题，市场交易也需要一个监管机构；卫生治理的公共机构维度存在行政部门之间的划分、政府与社会组织之间的职能划分问题，还需要规定公民参与决策的渠道和方式，规定医疗纠纷的解决机制。
关于基本权利和义务的划分问题，基于正义理念，对于权利义务的划分不能只看患者，还得看医疗机构、医务人员的权利义务、医药市场各个主体之间在卫生治理下的权利义务又该如何。
关于筹资和基本服务包的问题，应围绕服务包来制定市场规则。人员方面和筹资相对应的是人员的薪酬水平和来源，和服务提供相对应的是培养教育和执业的管理制度，都需要做原则性规定，难以过于细化。与人员和医药市场相对应的是人员准入和流动的方式。法律责任和争议理念相对应的是先赋权。只有先实现权利才能履行义务，在违法情况下才有法律责任。法律责任和卫生筹资相对应的是侵占、挪用资金的行政、民事和刑事责任；法律责任和卫生服务提供相对应的是公民提起行政给付诉讼的构成要件和操作方式；其他行政诉讼的要件、侵权之诉、合同之诉、刑事诉讼的要件和方式。对应医药市场的是不正当竞争的行政、民事和刑事责任。
中国社会法学研究会副会长、中国社会科学院法学研究所研究员刘翠霄――卫生基本法内容关系到社会福利
不久前，社科院老干部局向退休老干部们征求对“十三・五”的意见，透露出两个关键词：一个是“消除贫困”，另一个是“建成小康”。消除贫困后是否意味着建成小康社会了？我认为，老有所养、病有所医、壮有所用、鳏寡孤独废疾者皆有所养，这是2000多年前孔子给小康社会的界定。以这个标准看，目前还没有实现小康社会，这是2022年的目标，是福利问题。制定卫生基本法也关系到社会福利。目前我国医疗保险还很不完善，在农村范围内实行保大不保小，如果几年不住院，就不能充分享受到新农合的好处。其实，平时吃药，费用并不少，这对农民也是很大的负担。现在农民就怕因病返贫，而且无论城乡，大家不怕穷，不怕老，就怕病。
除了医疗保险，还需要护理保险。1986年，我国残疾人是6200多万；2006年上升到了8200多万。在新增的2200多万残疾人中，有75%是神经官能失常的老年人，因此当前亟需建立护理保险制度。医保制度可以规定，凡是参加医保的人都必须参加护理保险，因为被保险人一旦需要护理，参保后就能明显减轻经济负担。另外，如果把公民的医疗卫生需求都推到市场上，效果并不理想。以英美等国为例，美国是市场化体制，只为穷人和老年人提供医保和救助，在职人员有商业保险，这是否意味着美国比英国的制度好？不是！美国实施减轻财政负担的政策，国民卫生总费用高，绩效也不行，平均寿命比欧洲人短。
中国医学科学院医学信息研究所研究员、卫生政策与管理研究中心处长曹艳林――“基本医疗卫生法”立法将为“健康中国战略”实施提供重要的法制保障。
医疗卫生事业的建设和发展应有法制作保障，没有法制作保障的健康中国战略将难以实现。当初“健康中国2022”作为部级战略起草时，主要的起草专家由医疗卫生领域的专家和部分管理学、社会学专家组成，就法律、法制对健康中国战略的重要性认识不足，导致了战略起草专家委员会未能将法学专家纳入其中，也导致了“健康中国2022”战略中医疗卫生法制建设内容的缺失。2015年，党的十八届五中全会已经将“健康中国”战略上升为国家战略，这一战略的完善和实施应该有医疗卫生法制作保障。“基本医疗卫生法”的制定将为“健康中国”战略的实施提供法制保障，具有非常重要的现实意义。
要进行“基本医疗卫生法”立法，首先要明确该法的法律定位。以前法学界对医疗卫生法律问题关注比较多的是医疗纠纷预防处理立法，对于涉及医疗卫生全局性、根本性问题的“卫生法”或是“基本医疗卫生法”则关注不多。从法律性质来看，“基本医疗卫生法”不属于民法，若说是行政法也比较勉强，而将‘基本医疗卫生法”定位为社会法，从社会法立法的角度进行立法，可能比较合适。
“基本医疗卫生法”立法经历了“初级卫生保健法”“卫生法”“医疗卫生基本法”“基本医疗卫生法”等多个探索阶段，目前我国政府官方的消息是要立“基本医疗卫生法”。“基本医疗卫生法”涉及范围非常广，调整的社会关系非常复杂，立法难度非常大。基本医疗卫生概念由“初级卫生保健”概念演变而来，对于初级卫生保健的概念和内涵，医疗卫生界有比较清晰的界定，但对于现在使用“基本医疗卫生”这个概念，反而不太好界定其范围和内涵。如何准确界定基本医疗卫生的概念和内涵是“基本医疗卫生法”立法首先需要理清楚的问题。
医疗保障的概念范文1篇10
一、我国商业健康保险存在的问题
近年来，我国的保险业发展迅速，保费收人以超过30%的速度增长。
与此相反，商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前，几乎处于停滞状态，在医疗改革之后，才开始缓慢发展，但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的来说，我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题:
1.健康保险品种单一，覆盖面窄
2003年7月18日，由中国保险监督管理委员会起草的《健康保险管理暂行办法))(草拟)的讨论稿中写到:“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险。”这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到:“健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。”目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医疗保险，而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。
用工制度改革后，公费医疗面日益窄小，个人支付医疗费用的群体范围扩大，同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握，给保险费率的精确计算带来一定的难度。此外，药品的价格普遍较高，随着医药科学的不断进步，检测手段日益改进，带来昂贵的医疗费用，使商业保险望而却步。尽管这几年保险公司也推出了不少新险种，但也只限在重大疾病，对覆盖面较大的疾病险种还显得苍白无力。另外，因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒置，护理保险在中国的发展前景非常好，但要发展起来仍需要相当长的时间;而对于失能收入损失保险，是一个全新的领域，大部分业内人士认为在现阶段中国发展这种险种的难度很大，主要障碍是缺乏社会诚信体系，保险公司很难控制风险。据统计资料显示，2003年1—7月份，我国健康保险保费收人148亿元，只占到同期寿险保费收人的8.9%;2000年我国卫生总费用4764亿元，商业保险公司的健康保险赔付额为12.9亿元，仅占全国卫生总费用支出的0.2%，我国健康保险覆盖面之窄是显而易见的。
2.没有专门经营健康保险业务的保险公司
首先，从法律规定上看，没有明确界定健康保险业务的性质。2003年1月1日实施的修改后的《保险法》规定:“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务;但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面，在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款又规定:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”我国《保险法》仍将健康保险归为人身保险业务，保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务，但实际上，健康保险区别于寿险，它比寿险更复杂，在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多，而在某些方面却与财产保险有相似之处。
其次，从国内经营情况看，目前经营健康保险业务的公司，大都是经营寿险业务的公司，由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足，从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究，不下功夫开发健康保险的风险控制技术，不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍，而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险，在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上看，寿险与健康保险不能或很少混业经营，有的国家将健康保险划为保险业的第三产业，在经营中与寿险和财险都区别开来，在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益、稳定及波动程度，还有设计的复杂程度。因此，健康保险是一个专业性很强的独特领域，应有专门的健康保险公司来独立经营。
3.缺乏有效的风险管控体系
长期以来，由于公费医疗、劳保制度的存在，“病人看病，家属、医生搭车，国家买单”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保险人很难被带进商业保险的消费中来。在这种情况下，被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体，使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称，被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险，这样就会产生逆选择风险，保险公司在核保时稍有疏忽，就有可能引起非常严重的后果。
另外，投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现，尤其是在重大疾病保险中，更有甚者，被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在，患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务，而作为理性经济人的医生，往往做出更合乎自身利益的选择，提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检查项目、大处方的出现，而且，由于医疗服务在我国已有多年的发展历史，医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前，医院有对医疗消费抉择的垄断权，而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中，对医疗费用加以监督和限制。
4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确，社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差，风险防范意识和健康保障意识还不强。
商业健康保险作为社会保障重要组成部分，缺乏相应的制度保证。保险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范，有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制度的扩展过程中，各地的执行标准也不完全统一，基本医疗保险的保障范围、保障程度，主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异，这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。
当然，除此之外，还有一些其他因素，如法律环境、政策环境、政府职能的转换、医疗体制、医药销售分配、价格体制等等，都对健康保险的发展构成了干扰。
二、对我国商业健康保险发展的建议
1.明确健康保险地位，提高社会公众对健康保险的认识
首先，从法律上界定健康保险的概念，明确商业健康保险与社会医疗保险的界限，认识商业健康保险在社会保障体系中的重要地位。同时，从财政上争取健康保险业务的税收优惠;其次，加大宣传力度，增强民众风险防范意识，用典型事例和客观的数字来进一步说明论证商业健康保险的必要性和重要性。
2.研究市场需求，加大创新力度，完善健康保险产品体系
健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求，各保险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上，以准确的市场定位确定经营领域，同时根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐步完善健康保险产品体系。在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理水平的创新，相关部门应及时总结经验，并进行推广。
具体来讲，在险种开发方面进行市场细分，提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品，重点突出险种的保障功能，并积极引导消费者在购买健康保险产品时应着眼于其保障功能。总的原则是:对于低收人、无保障的人群，提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。对产品推出的顺序问题，由于保险公司在推出健康险种的前期阶段，风险控制技术和经验数据的积累尚有一个过程，在无成熟模式可借鉴的前提下，应优先推出风险较易控制的险种，以团体补充医疗保险、短期健康险、定额给付型险种等业务为突破口，并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目，如开发医疗保险救助卡等，减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广。当保险公司风险控制能力达到一定水平时，再逐步扩大责任范围，增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等。待时机成熟后，再适时推出一些老人护理保险、长期住院保险等新型险种。
3．构建科学的专业健康保险经营体系，走专业化经营之路
保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识，明确健康保险的特殊性，从而才能确保健康保险的专业化发展方向;其次，要设置专业健康保险经营机构，尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部，同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作，建立起完善的专业化经营体系;最后，从保险公司内部管理上，要完善专业管理制度体系，建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险，建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具，培养专业化的经营管理人才，开发建立健康保险专业化的信息管理系统。
4.建立有效的风险管控制度
在商业健康保险的经营中，风险控制至关重要，从目前情况看，保险公司风险管控水平严重滞后，已成为制约商业健康保险业务发展的瓶颈，因此在大力推动发展商业健康保险专业化的同时，一定要加强风险控制，建立行之有效的风险管控体系。
首先，要推进医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟，积极探索医保合作的途径，争取建立起一个政府、保险公司、医院、保户“四赢”的医保合作模式。保险公司可以在实务中采取各种途径，如可以对医院实行公开竞标来选择合作的定点医院，可以不定期地对定点医院的医疗活动进行抽查等等，以有效控制医疗费用，监督医疗服务活动。
其次，一定要严把承保关，根据不同健康保险产品的要求，对被保险人进行严格的体检，防止逆选择风险的发生，通过公司的计算机信息系统，掌握被保险人的健康信息，有针对性地采取预防措施及对医疗服务提供者和患者实施有力监督。同时对一些长期健康保险产品，还要注意调整费率。
第三，在健康保险产品设计时，注意引用医疗费用的合理分担技术。如在条款设计中恰当地应用除外责任，规定合理的免赔额、自负比例和支付限额等。
医疗保障的概念范文
近20年来，循证医学的兴起和发展，已经逐渐被临床医务人员广泛传播和接受。事实上，这样一种临床医疗模式或是理念变化的基础在于临床疾病谱系的变化，而从卫生经济角度来看，疾病模式变化的意义在于临床医疗供求发生了重大变化。具体变化简述如下：
1.临床主要疾病谱系的变化是传染病到慢病变化，其对应的供求变化是从疗程短、病因单一明确、临床批量流行和疗效明确；到慢病病程长至终身、多因素致病病因不确定、个体化明显、诊疗不确定、中间结果和远期结果不完全对应等。
2.针对不同慢病需求变化，尽管在理论层面没有革命性的重大进展，但在技术层面，临床供给技术谱系日趋扩大；并且不同具体手段及其谱系之间消耗的物质强度差别也随之扩大。
供求变化必然引起临床医学理念的变化。显然，对于广大的医务工作者，仅仅靠个案经验积累，很难应对上述的供求变化；且又身处知识和信息爆炸的时代，很难从众多的噪音中发现并筛选出真正有价值的信息。循证医学恰恰针对上述变化给出了有力的解决方法：主要是应用大样本多中心长周期的临床随机对照统计试验，替代以往的个案经验分析；还应用Meta分析等统计手段检索和处理信息资料。
供求变化必然引起政府医疗保障理念的变化。全国疾病监测系统资料表明，1991~2000年中国慢性病死亡率占总死亡率的比例呈持续上升趋势，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%。2006年的中国慢性病报告显示，慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例分别达到85.3%和79.5%。慢性病给居民个人和政府医疗保障均带来了沉重的经济负担。
问题在于，如此沉重的负担，是否与人群健康寿命和健康生活质量相对应？况且医疗供给的资源毕竟是有限的，而慢性病与贫困的恶性循环，也确使许多患病家庭陷入“因病致贫、因病返贫”的困境。世界性的医疗费用上涨，使得各国卫生管理人员和有识之士均在反思。有专家估计，美国现阶段25%~50%的医疗费用其实对患者无益处，反而可能有害。约翰霍普金斯大学GerardAnderson认为，“大量医疗花费实际上未能帮助患者，还有可能将他们置于更大的危险当中。”有专家估计，美国每年可减少高达30%的医疗费用（7000亿美元）而不降低生活质量。由此，各国的医疗保障方式均处于变革之中，卫生经济学的兴起和发展，也同样逐渐得到各国政府的广泛重视和接受。
尽管有了上述种种进展，但遗憾的是迄今为止医疗问题和保障问题均没有得到很好的解决。
如循证医学中的统计分析不可能完全取代个案分析，但临床个案分析的重要性却被忽略；卫生经济学又常常偏于费用控制，而忽略了与技术价值对应的费用评估，尤其是建立在具体技术经济特征基础上的资源配置等。
价值医学：
强调医疗对公众健康的价值
近年来，有业内人士将“价值”这一经济领域中的常用概念，再次引用到了医疗保健领域中，提出了又一临床医学理念——价值医学。
中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授认为，政府和患者为医疗付费，不仅是要延长寿命，更重要是提高生活质量。医疗服务不能被简单归为一种钱与服务交易的自由买卖。要实现医疗技术价值，不仅仅是研发、掌握和推广医疗技术，还要实现和保障患者以及公众的利益。
他指出，医学观念已从最初的经验医学，历经循证医学，发展到目前的价值医学，价值医学就是强调医疗对公众健康的价值。
1.用于评价治疗方案的工具
价值医学是在循证医学最佳证据的基础上，将其与患者生活质量及治疗的经济费用最大限度地结合起来，运用效用分析的方法对生活质量的“质”进行具体量化。这一新型医疗模式力求从为患者提供更高质量的医疗服务，同时最大限度地减轻社会经济负担的角度，提供一种用于评价治疗方案的工具。
德国Hirneiss.C和美国的Garyc.B等作者分别在Opththalmologe103(6)和TransAmOpthalmolSoc／vd102／2004中指出，价值医学是一种将患者生活质量提高、寿命延长等因素与治疗费用有机结合的医学。
价值医学在吸纳了循证医学证据的同时又发展了自己的特点和优势，在融入患者对生活质量期望值的同时，考虑了社会经济因素及患者的承受能力，主要利用卫生经济学中的成本效用等分析方法对不同治疗措施进行评价。价值医学强调个体化，重视人的主观意愿；并将以患者为中心的生活质量变量引入了治疗的评估，允许对任何不同健康状态下的生活质量进行比较，也可以衡量相同领域不同治疗方案的价值。它不仅适用于宏观卫生决策，而且适用于微观个体的临床决策。
2.在循证医学基础上的应用
在一定程度上，价值医学力求实现生物一心理一社会医学三种因素的有机结合，体现以人为本的思想。这一医疗模式是建立在循证医学的基础之上，因此可为临床医生的诊疗判断提供一定依据，如哪些治疗方案是最佳的，哪些治疗方案是最合理可行的，哪些治疗方案又是没有意义的，甚至是有害的等。
在价值医学的概念提出之后，在多个保健领域都出现了类似的评估系统，如企业实行的“以价值为基础的健康管理”。
医疗保障的概念范文篇12
医疗侵权诉讼的许多问题突出反映在证明责任分配之中。通过将程序法与实体法相联系，将私法与社会保障法相衔接，对这个问题进行了较为系统的分析和讨论，勾绘出了一个客观评判医疗侵权，合理分担医疗风险的理论框架。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称证据规定）首次明确了证明责任包括行为责任和结果责任的双重含义，并根据法律要件分类说将医疗侵权构成要件的过错、违法行为、因果关系和损害结果在医患之间进行了分配，“由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。学理上将这种分配称为“举证责任倒置”。由于我国法学界至今未就证明责任的“正置”达成共识[1]，在“举证责任”与证明责任这两个概念的关系上存在严重分歧，而且现行的民事实体法未对结果责任作出明确规定，使医疗侵权的理论研究和司法实践出现了许多模糊的问题。我国证明责任理论主要源自于大陆法系，借鉴其理论明确概念然后沿袭《证据规定》的思路对医疗侵权证明责任分配及社会保障问题进行具体分析，可有助于实际问题解决和理论研究的深入。
一、《证据规定》中主观具体证明/主张责任的分配与误解
大陆法系学者认为①证明责任包括主观证明责任和客观证明责任两个层次。主观证明责任又被称为行为责任，是指当事人通过自己的活动对争议事实进行证明，从而避免败诉的后果；客观证明责任又被称为结果责任，其与“证明”和当事人的活动无关，针对的是诉讼程序结束时的真伪不明，是由实体法规定的风险分配。主观证明责任又分为主观抽象证明责任和主观具体证明责任两类。前者是原本意义上的诉讼主体的证明责任，其独立于具体的诉讼活动，在诉讼程序开始前确定那一方当事人应当证明什么，对某个要件事实提供证明的责任；后者是指在诉讼中法官对事实已获得了临时的心证，此时应由那一方当事人提供证明，尤其是指提供反证的问题。
主张责任是证明责任所有实质问题的延伸，是指当事人必须提出确切具体的事实主张，即法律后果的小前提（要件事实）。客观主张责任要解决的是当事人没有提供足够的事实主张应如何处理，主观主张责任要面对的是当事人至少应当主张那些要件事实。主观主张责任又分为主观抽象主张责任和主观具体主张责任两类。前者指权力请求人主张请求成立的事实和被请求人主张反驳事实的责任。后者指依据对方当事人的事实主张提出更确切的、或进一步的事实主张。
主观抽象证明责任和主观抽象主张责任（主观抽象证明/主张责任）自始至终恒定在当事人一方不发生改变，它们的分配原则上服从于客观证明责任的分配（法定风险分配）。而主观具体证明责任和主观具体主张责任（主观具体证明/主张责任）则依法官的证明评价在当事人之间随时反复转移，不依赖于客观证明责任的分配。
无论是借鉴大陆法系的理论[2]还是根据我国《立法法》和《民法通则》的规定，客观证明责任应当由实体法作出明确要求[3]，主观抽象证明/主张责任原则上应遵循客观证明责任的分配原则。我国现行实体法当中并没有对医疗侵权客观证明责任分配的任何规定，所以《证据规定》中的“举证责任倒置”只是主观具体证明/主张责任分配。患方在医疗侵权诉讼起始阶段,只需要主张损害结果和医疗行为违法两个要件事实,对此两个要件事实负担主观具体证明/主张责任。医方须就不存在过错和不存在因果关系主张要件事实，对这两个要件事实负担主观具体证明/主张责任。“举证责任倒置”的作用是为医疗侵权诉讼确定了一个初始的具体主张、证明状态,进入诉讼程序之中后四个要件事实的主观具体证明/主张责任在当事人之间发生转移，并没有涉及客观证明责任及主观抽象证明/主张责任的问题。
“举证责任倒置”被认为是客观证明责任分配的误解主要源自于以下三个方面。首先，《证据规定》第二条第二款规定“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。第四条第八款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。按此两条规定从体系解释而言，医方有举证责任，如果没有证据或证据不足就应当承担不利后果，客观证明责任应在医疗机构一方。导致这个错误结论的根源是对“举证责任”概念的不同理解。第二条中的“举证责任”属一般性规定，是等同于证明责任的（同一说），而第四条中的“举证责任”是具体规定，应当是指具体提出和收集证据，证明有利于自己主张的责任，完全不同于证明责任概念（大小说）②。应对第四条中的“举证责任”作限缩解释。其次，过错推定原则中也使用“举证责任倒置”，但其是在损害因果关系明确的前提下，通过实体法理论上的法律推定，把客观证明责任倒置给加害人[4],这与医疗侵权过错责任原则下的“举证责任倒置”明显不同。医疗过错与因果关系的双重“法律推定”本身就不符合过错推定原则，同时医疗侵权中的“举证责任倒置”并没有涉及到客观证明责任。单独看“举证责任倒置”的字面意义极易造成误解，应当将过错推定原则中的“举证责任倒置”称之为客观证明责任倒置，将医疗侵权中的“举证责任倒置”称之为主观具体证明/主张责任倒置。第三，是媒体对“举证责任倒置”的任意解释造成的误解。
二、客观证明责任的分配依据
根据大陆法系证明责任理论判决有三个区域：已证明??真伪不明??被反驳。其中的已证明和被反驳由证明评价和证明标准解决，真伪不明由客观证明责任解决。真伪不明的含义是原、被告分别提供了有说服力的、实质性的主张和反主张，对争议事实有证明必要，在证据规则领域自认的、无可争议的和众所周知的事实不需要再证明，用尽所有程序上许可的证明手段，法官们仍不能获得心证，辩论已经结束但法官仍然心证不足。此时依靠客观证明责任作出判决是独立的法定的评价，但是这个评价的依据是无法穷尽的。我国证明责任分配理论研究[5]进一步证实了大陆法系的结论：客观证明责任的分配是立法者抉择取舍的问题，按照数个同等的原则分配客观证明责任不如把研究对象限制在具体的领域，寻找那些不同的重要原则并将其放在适当的位置以解决客观证明责任分配的难题，从而建立具体可靠的分配规则。
在医疗侵权客观证明责任分配时应当考虑临床医学的三个重要特征：
1、临床医学的不精确性“生物学与物理学、化学和数学有诸多不同，其中最突出的是前者只能用平均数表示同一样本中一组数据的集中趋势，后者可以用常数表示，前者只能用事实描述现象，而后者可以用定律或定理来描述。生物学中对事实或现象的概括几乎完全是概率性的，有人曾经指出，生物学只有一条普遍定律，那就是一切生物学定律都有例外”。[6]临床医学是生物学的分支。临床医学理论上的症状、体征出现情况及辅助检查数据均建立在概率之上。语言上对症状、体征的描述具有模糊性，辅助检查数据存在误差，在理论的实际应用还要面对患者个体差异和动态变化两个方面的影响，在当代科技水平的范围内,临床医学信息的不确定性和变异性制约着临床医学的精确程度。疾病是可以认知的，现代医学对疾病的诊断治疗可以达到相当程度的把握，这是医疗侵权案件审判的客观基础，但临床医学的认识尚未达到精确科学的程度，这种不精确性是诉讼中可能出现真伪不明的原因之一。
2、临床医学的探索性临床医学面临着诸多的未知领域，即使是在常见病、多发病的常规诊疗中也存在着许多未知的问题。不同个体罹患同一种疾病为临床医务工作者重复验证理论积累经验提供了机会，就在这种重复性的工作中也存在着探索的性质，疾病存在相似性但极少完全相同[7]。SARS是一个有说服力的实证，当人类刚感染SARS时对于临床医学是一个未知的领域，随着SARS的流行临床医学不断总结经验掌握了控制SARS的方法分离出了病毒，但对SARS的致病机理及诊疗仍有许多未解之迷，只能说了解了SARS但并不十分清楚，尚需不断的探索。目前所认知的疾病都不同程度的存在着这类同样的问题，还有一些疾病客观存在于人群之中但尚不被知晓，随着社会的发展也还会出现新的疾病。临床医学中这种未知领域和不完全认知问题的存在是诉讼中可能出现真伪不明的另一个原因。
3、临床医学的社会公益性医疗事业公益性已由宪法作出了规定。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》也明确提出“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。对于临床医疗服务民法上确认了强制缔约，行政法规要求不得推诿患者，所有这一切清楚的表明了临床医学的社会公益性。正因为如此，临床医生面对探索中的风险，不精确理论和经验当中存在的风险并无自主选择，必须做好防范风险的准备，尽量避免风险出现或把风险发生后的损害降到最低限度，必须在风险中开展具体工作[8]。这个性质决定了医疗侵权诉讼中真伪不明的情况会有较高的发生率。
临床医学中的“真伪不明”不但必然反映到诉讼中的真伪不明之中，而且在经过证据证明后表现为法律上的真伪不明比其原来的范围更大[9]。医疗侵权诉讼中的客观证明责任针对的不只是当事人之间的风险分配，还包括自然科学中“真伪不明”这种科学发展中的固有风险。如果把客观证明责任分配给医方承担，从理论上讲医疗过错的概念将被扩展，增加了探索性和不精确性风险之后已类似于无过错责任，在实际工作中势必促使医务人员更多的采取防御性医疗行为③，造成对患者的隐蔽性损害和巨大的医药资源浪费。探索性的工作必会出现停滞。无论病历记载是真是假，无论怎样尽职尽责都不免被追究法律责任，这个行业就不会再有人积极投身其中，也很难再有大量的、真实可靠的可供科学研究的原始病历资料，临床医学将会丧失发展的基础和空间[10]。此种分配方式有利于保护提讼的患方，引发的是对所有当代和未来就诊者的损害。表现在客观证明责任中真伪不明情况下的损害结果是客观规律的使然，我们只能将客观证明责任分配给具体的患方承担，以求保障临床医学的可持续发展从而使更多的人获益，对具体患方生命健康权的损害给予适当补偿以体现对个体权利的尊重，并将这种补偿由全社会分担实现对人类健康事业的共同负责。
三、证明责任分配与风险分担
首先，将客观证明责任分配给患方承担，医方仅在过错、违法行为、因果关系和损害结果四要件事实被证明的情况下承担医疗侵权责任,如果这其中任何一个要件事实被否定或出现了真伪不明即应驳回患方诉讼请求。其次，借鉴大陆法系将主观抽象证明／主张责任恒定于一方的模式，将过错、因果关系两个要件的主观抽象证明/主张责任分配给医方，促使医方利用医学理论和经验的优势进行证明，减轻患方医学知识缺乏的证明压力；将违法行为、损害结果两个要件的主观抽象证明/主张责任分配给患方，使患方谨慎提讼。第三，依据主观证明责任的分配，主观具体证明／主张责任在诉讼开始时相对固定，诉讼进行中据法官临时心证形成可随时反复转移（图示请见原文），使法律真实最大限度的接近客观的医疗真实[11]。
医方承担的医疗侵权和患方承担的真伪不明的风险，应当通过医疗保险进行风险的再分配。医学知识是人类的共同财富，作为健康人享受医疗保健、防疫或成为患者就医时，都受益于从当代其他患者医疗中获得的经验和教训，受益于医学理论和经验的世代传承，医学的每一点进步都包含了医务人员辛勤的劳动，也包含了患者为此付出的代价。对疾病和随之产生的医疗风险人们必须互相负责，并对未来人类的健康负责。对于医疗侵权强制职业保险（医疗事故保险）和基本医疗保险已达成了共识，但对真伪不明情况下受到损害的强制保险尚认识不足。医疗侵权真伪不明情况中存在着一个特殊的受害者群体，他们实际上是被动的随机的成为了医学发展的“探路者”，并非自愿的为医学科技的进步付出了生命健康的沉重代价。将其纳入医疗事故保险增加了医方额外的责任不利于医学发展，归入基本医疗保险则极不公平。应考虑为此另设一类由全社会共担的医疗科技保险。根据我国现阶段经济发展状况和诉讼对抗性的需要，可考虑将医疗事故保险，医疗科技保险和基本医疗保险赔偿由高到低设置[12]。在判决中通过对过错和因果关系两个构成要件的判定，明确这三种医疗保险的负担范围：（1）当医疗侵权四个构成要件事实被证明，由医疗事故保险赔偿；（2）当因果关系被否定时，患方可按基本医疗保险的相关法规享受基本医疗保险；（3）当因果关系被证明但医方无过错或过错真伪不明时,或者是因果关系真伪不明但医方有过错，无过错或过错真伪不明时，患方的损害后果由医疗科技保险解决（列表请见原文）。
四、小结
将客观证明责任分配给患方，维护医方合法权益保障临床医学可持续发展；把主观抽象证明/主张责任（过错、因果关系）分配给医方，保护弱势群体缓解社会压力促进临床医学更加规范化，侵权行为法对双方利益的保护和社会公益的效能基本达到，实现了形式正义的要求。社会保障法的公平本质可解决医患之间在私法领域中非此即彼的利益对立状态[13]，通过社会保障制度将客观证明责任（真伪不明风险）由全社会再分配并在时机成熟时引入国家义务主体力求做到实质上的公平，建立和谐的医患关系共同对抗疾病保障健康。医疗侵权证明责任分配的理论分析,为医疗侵权过错责任原则的具体适用和社会保障法构建保障制度奠定了一定的基础。医疗侵权的预防、评判和风险分担需要公法、私法和社会保障法的综合调整,协同建立起在疾病和医疗风险的不利条件下，即能够解决当前具体问题，又能够保持自身持续发展，并能避免频发社会冲突的法律制度[14]。
【注释】
河北省软科学研究指导计划项目（课题编号：044572141）作者简介：杨晓林（1959-），男，河北秦皇岛人，河北科技师范学院，社会科学系副主任，法学副教授。法学硕士，医学硕士，律师。研究方向：侵权行为法。
王雪梅（1977-），女，河北秦皇岛人，河北科技师范学院社会科学系讲师，法学硕士。
金伟新（1960-），女，河北秦皇岛人，秦皇岛海港医院副主任医师，医学硕士。
①客观证明责任的争论在德国法学界持续了一个世纪。汉斯·普维庭教授关于这方面的后，德国法学界对证明责任的研究即告一段落。日本学者将该文称之为证明责任研究的“休止符”虽然不免夸张，但该论文的学术地位和价值在德国则是公认的。参见汉斯·普维庭著。吴越译。《现代证明责任问题》，法律出版社，2000年，中文版序言第14页。本文中除单独注明外均采用汉斯教授的学术观点，引用的内容详见该书第15、21、23、36、43、45、53、67、89、91、126、137、215、276、351、379、519页。
②第一种观点认为举证责任就是证明责任；第二种观点认为二者是完全不同的两个概念；第三种观点认为证明责任包含了举证责任；第四种观点认为二者互相包容，举证是为了证明而证明是举证的结果；第五种观点认为二者是前后关系。参见樊崇义主编《证据学》（第二版），中国人民公安大学出版社，2003年.235－237页。
③防御性医疗行为又称自卫性医疗行为，是1978年由美国Tancredi等提出的。积极的防御是有益和必要的，消极和过度防御则危害严重，表现为避重就轻、避难就易、宁高勿低、小病大治以防止未来因疏忽而被指责。参见华长江.防御性医疗行为的分类和管理.中国医院，2005.[2]:17.
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