人寿保险理赔详细流程范例(3篇)

人寿保险理赔详细流程范文篇1

改革开放年以来,我国保险业呈健康发展态势。随着金融体制改革的不断深化和市场机制作用的日益增强,保险市场主体大量增加,业务规模迅速扩大,保险产品日益完善。保险公司由此面临着如何全面、客观地反映保险公司的财务状况、经营成果和现金流量;如何为保险公司的投资者、经营者、债权人、投保人以及其他利益相关人进行投资决策提供重要依据;如何为保险监管部门实施有效监管提供重要信息等会计问题。然而,尽管年新执行的企业会计准则包含了保险行业特殊会计准则,但是该准则内容过于概括并且缺乏权威的应用指南,我国保险会计规则进一步修改和完善势在必行。

一、我国保险会计的发展

我国保险业起步较慢,相关保险行业适用特殊会计规则的研究相对滞后。尽管保险业在中国已经有超过一百年的历史,保险会计理论研究的历史却只有二十余年。主要原因是因为保险业适用特殊会计规则的认知需要以行业的发展为前提,据此才能制定出适合于行业特点并且有利于行业发展的会计规则。

我国的第一个保险行业会计制度是年月份颁布的《中国人民保险公司会计制度》。由于这一时期我国的保险公司还处在起步阶段,所以该保险公司特殊会计制度并没有体现出其应有的作用,而更多的是采用“资金占用总额=资金来源总额”这一计划经济会计原则,突出保险公司在财务会计制度上进行统一计划、分户经营、以收抵支、按盈提奖的财务管理制度。上世纪年代以后我国保险公司开始转型,外资企业开始涉足中国保险业,年的《保险企业会计制度》具有转折性意义,奠定了目前保险业会计规则的理论基础和基本框架;紧接着我国于年月日正式实行《保险公司会计制度》和《保险公司财务制度》,并且通过年颁布的《企业财务会计报告条例》对会计要素进行重新定义,以此为契机推出了针对保险公司和其他金融企业的《金融企业会计制度》。保险业实行专门的会计规则,既是保险业发展的必然结果,也在很大程度上推动了保险业的发展。

随着近年来中国经济的发展,中国保险公司开始进行海外融资和开拓海外资本市场,我国保险行业特殊会计规则面临着新的挑战。新会计制度不仅要立足于国内保险业发展的状况,更应该从全球视角出发,对保险业面临的特殊会计问题比如保险合同确认、准备金计提等实行改革,最大程度地实现国际会计趋同。年我国开始执行的新《企业会计准则》尽管适用于所有企业,但是具体会计准则第号《原保险合同》和第号《再保险合同》充分兼顾了保险行业的特殊性,改变过去以保险公司为规范主体的特点,进一步从保险产品属性的角度规范会计规则,基本上保证了中国会计准则和国际会计准则趋同的前提。

二、保险业适用特殊会计规则的原因分析

保险行业会计规则研究是典型的交叉学科研究领域,它既是会计学的一个分支,又要求把会计的基本理论和研究方法运用于保险公司,核算和监督保险公司的各项经济活动。这就要求这一会计规则必须充分兼顾到保险行业的属性,以保险属性与特点为基础来发展和完善保险会计理论。

保险业适用特殊会计规则的原因有多个方面,从保险行业的特殊性看主要分为三个原因,即保险行业宏观意义、保险产品的无形性和未知性以及保险运营资金链的反向性。首先,保险业顾名思义就是通过转移公众的风险从而自己承担风险并且通过大量风险的集合内部消化和平衡风险。因此它具有很强的社会意义,公司运营的好坏直接影响着公众的利益和社会的稳定,如果保险公司破产或者倒闭,负面影响将使广大被保险人利益和社会公众利益受到损害,带来社会福利损失和影响社会稳定。普通企业会计制度无法保证保险公司保持应有的偿付能力。

其次,保险产品是一种无形的产品,它以经营特定风险为前提,以集合大量风险单位为条件,以大数法则为数理基础进行保险赔付,风险的无形性决定保险产品的抽象性。由于保险公司在保单的有效期限内无法准确预知事故发生概率和造成损失程度的大小,因此保险产品的经营相对于其他行业而言更具有不确定性。如果保险公司执行普通企业会计制度而没有兼顾行业特点,其会计数据将无法满足基本会计准则的谨慎性原则,也无法为报表使用者进行经济决策提供有用的信息。

最后,保险运营资金链有别于传统制造行业。对于传统制造业,资金链表现为先支后收,即成本发生在前,收入发生

在后。保险运营的逆向性表现在先收后支,保险产品定价在先,成本即保险理赔发生在后,因此保险公司在计算利润过程中需要采用特殊的程序和方法。一般企业所适用的存货周转率、固定资产周转率等并不适用于保险企业,为了正确评估保险公司的运营,不仅需要对保险会计进行详尽的披露,而且必须单独界定保险企业财务指标,增加赔付率、退保率等特定指标。

由此可见,保险会计所适用的会计规则必须有别于一般企业。保险规则既要考虑会计的一般特点,又必须充分体现保险业的特殊性;既要考虑保证保险公司的偿付能力要求和保护投保人利益,又要兼顾保险公司本身的盈利能力和股东权益;既要考虑我国保险业现行的发展特点,又要兼顾国际会计制度的趋同性。

三、保险属性对保险会计规则的影响

尽管保险业适用特殊会计规则成为全球性的认知,但是极少有学者关注其产生的具体原因。本文将影响保险业适用特殊会计规则的主要保险属性归类为性,即时间关联性、利润射幸性、产品无形性和大数平衡性。该部分重点分析以上四类保险属性,并结合其特点分析其对会计制度的特殊要求和影响。

(一)时间关联性

时间关联性是影响保险业会计制度最主要的保险属性,其表现为保单的出售一般都横跨一定的时间,公司运营的优劣与时间的关联十分密切。这一关联性引出了会计学上的两大基本问题,即保险公司资产账户投资科目类的确认和负债类责任准备金的计提。

保险公司在签署保单的同时向保户收取保险金,承诺在未来一段时间里对保险合同约定条件下对投保人进行保险赔付。从收取保费到支付理赔之间,保险公司完全可以将该部分保费收入进行再投资,通过同业拆借或者购买金融工具等形式获取收益。保险公司的投资类科目成为保险会计资产负债表中资产方的重中之重。另外,由于目前市场上大量的人寿产品引进了投资的概念,许多保险公司出售投资连接账户人寿保险中包含了保户有权利参与分红的投资,如何在财务报表中科学合理地反映这一部分保户投资,成为保险会计制度中的特色之一。

责任准备金的计提是我国目前保险会计制度规范的重点,这也是保险经营时间关联性使然。尽管大部分财产保险合同都为短期合同,但是其合同的有效期不同于保险公司的会计年度。因此保险公司在年终会计报表上有必要对保费收入进行调整,提取未到期责任准备金。此外,由于保险公司处理理赔需要相应的时间,保险会计年度报表为了客观反映保险公司的运营状况,有必要对保险事故已发生已报案或已发生未报案的保险赔付计提准备金。对于人寿保险合同和健康保险合同,该类合同的有效期间往往超过一年,收入补偿和发生成本之间存在着较长的时间差。对该类合同计提责任准备金是会计制度谨慎性原则的要求,也是为了保证保险赔付,从而更好地为投保人提供服务。(二)利润射幸性

利润射幸性是指保险公司的利润的高低很大程度上受自然灾害和意外事故的影响,保险行业利润周期的震幅很大,随机性很强。利润射幸性这一特点决定了保险会计计量方法的特殊性,即会计确认和计量必须运用特殊的方法和假设,保险会计必须与精算密切联系。

在确认非寿险保费收入时,保险人应当按照保险精算确定的金额,提取未到期责任准备金,作为保费收入的调整项目;在非寿险保险事故发生时,保险人应当按照保险精算确定的金额,提取未决赔款准备金,计入当期损益;在确认寿险保费收入时,保险人应当按照保险精算确定的金额,提取寿险责任准备金、长期健康险责任准备金,计入当期损益。与其他行业会计制度相比较,保险会计中凸显了精算的重要性,实现精算与会计的资源共享。此外,利润射幸性引发了保险会计中对巨灾准备等会计问题的探讨,针对目前众多学者对巨灾准备确认负债或者所有者权益的分歧,利润射幸性的会计要素界定成为未来解决这一分歧的主要途径。

(三)产品无形性

产品无形性是指保险商品的构成要素在很多情况下是抽象和不可见的,一般情况下投资者很难凭借外在的直观感受获得对保险商品品质的准确判断。产品的无形性使得保险会计的披露制度远远复杂于其他行业。

保险公司产品的无形性加强了市场交易信息的不对称性。一般的投资者和债权人很难简单地从会计信息中获得保险公司相关风险评估、产品定价等详细信息。为了帮助报表使用者获得有效的信息,保险公司的财务报表较其他行业财务报表而言必须披露更为详细的信息,以识别和解释承保人财务报表中因保险合同而产生的金额和相关风险。除此以外相关的信息还必须帮助报表使用者理解源于保险合同的未来现金流量金额、时间和不确定性。

(四)大数平衡性

人寿保险理赔详细流程范文

未决赔款是非寿险公司财务报表上的一项重要负债。为了保证保险公司的偿付能力，保险人在进行会计年度决算时，必须按照已经发生、应当支付但由于种种原因未能及时支付的未决赔款金额的总和，在当年的保费收入中提存足够的支付准备金。我们将这种为支付未决赔款而提存的准备金称为未决赔款准备金(outstandinglossreserve)。

未决赔款包括三部分：(1)已经报告及理算，但尚未支付的赔款金额；(2)已经报告，但未理算的估计赔金，其原因可能是保险公司还来不及定损，或是双方对责任范围或赔付金额尚有争议；(3)已经发生但未报告的估计赔偿金额(ibnr:incurredbutnotreported)。

一、未决赔款准备金的估计方法

未决赔款准备金对非寿险公司来说是最为重要的负债项目之一，如何科学准确地对其进行估算具有非常重要的意义。为此，国内许多学者都对此做了研究。李中杰、孟生旺和袁卫对未决赔款准备金的估计作了详细的论述，并给出了具体的计算实例。吴清华从未决赔款准备金估算和管理中存在的问题出发，提出了加强未决赔款管理工作的具体措施，张徐和闫建军对我国常用的几种估算方法进行了较系统的评价。下面简要对现有未决赔款准备金的估计方法进行总结。

1.逐案估计法(case-by-caseestimatingmethod)。就是理赔人员对已经报告的全部赔案进行逐案分析判断，作出每案赔款额的估计数，然后汇总得出总的未决赔款估计数。基本思想：检查赔偿案件的登记表，由理赔人员对尚未解决的案件进行分析，估计每案的赔款额，加上少数尚未报告的赔偿案件的估计金额，汇总即得未决赔款准备金数额，然后加以适当的修正。这种方法对索赔金额确定、索赔频率较低、个案之间索赔金额差异较大、平均索赔金额难以估算的险种较为适合，如企财保险、火灾、信用保证险等。对其他险种，如机动车辆保险和家庭财产保险，该方法就不一定适合。此方法几乎完全凭估算人的主观判断，而事实上任何案件都要有损失理赔人和当事人的磋商，任何悲观和乐观的人为因素都会造成估计偏差，另外由于还要考虑很多诸如通货膨胀、理赔后果等非人为因素，估计数额也难免有偏差，而且此方法耗时费力工作量大，无法对(ibnr)的未决赔款进行统计。

2.保费比例法。基本思想：就是按照本年度保费总收入的一定比例来估算未决赔款。据了解，目前国内只有个别保险公司采用这一办法，提取比例大概是本年度保费收入的10%左右。用保费比例法的优点是简洁、明了，但是这一方法缺少科学依据，可靠性较差。

3.平均法。基本思想：依据保险公司的历史数据计算出每案赔款额的平均数，再根据对将来赔付金额变动趋势的预测加以修正。这一方法不依据个人主观判断，适用于索赔案多但索赔金额不大的保险业务，这些待决案件的金额大体相同，或其金额有大体相当的配比率，如汽车车身保险。但平均价值法将赔款的持续时间计算在内，所得的平均赔付额随赔款持续时间的变化而变化，因而此法不适合理赔延迟时间较长的险种。

4.赔付率法。基本思想：用该类保险所假定的赔款率来计算最终赔付数额，未决赔款额是从估计的最终赔付额中扣除已支付的赔款和相关理赔费用而得出。如汽车车体责任保险，实践中一般用60%的估计赔付率，最终赔付额是满期保费的60%，再减去已付的赔款及理赔费用的余额，即为未决赔款准备金。这种方法简单易行，但假定的赔付率和实际的赔付率可能有较大的出入，此时按该方法计算出的准备金不准确。由于假定的赔付率和实际的赔付率必然有出入，所以本法无法回避它的自身缺陷。

5.链梯法(chainladdermethod)。基本思想：与平均法非常接近，它是在流量三角形(run-offtriangle)的基础上最早发展起来的一种方法，它依据流量三角形中的各列的比例关系来外推预测未来索赔数据的值。保险公司将索赔数据（如赔付额、索赔次数、逐案估计值等）按照保险事故发生的年度和赔付额支出的年度进行交叉排列，组成三角形的格式，此表格被称为流量三角形。流量三角形从左下角到右上角的对角钱上的元素代表在每一日历年度的赔付额。

链梯法的基本假设为：不存在外来影响因素，诸如通货膨胀、未满期保险责任组成的变化、结算率的变化以及法律规定的变化等等；在出险与其理赔之间的延迟时间上的分配相对稳定，每一案发年的赔款支付方式稳定。

链梯法计算简单方便，而且当实际情况与上述假定吻合时，预测结果较为精确。但是，当实际数据与假设条件不符时，它还存在以下不足：

(1)有偏估计。链梯法要求各变量间是相互独立的，但实际各变量间存在一定的关联性，所以通常得出的估计为有偏估计。

(2)稳健性较差。链梯法对于观察值的变化极为敏感，即便是个别数据的变化，都会对估计结果造成较大的影响。

(3)忽略了外来影响因素。在实用时则必须考虑诸如通货膨胀、未满期保险责任组成的变化等因素影响。

为此，研究人员对基本的链梯估算法进行了改进，主要有以下三种形式：

(1)考虑通货膨胀的链梯估算法。用通货膨胀率将所有各年的赔款支出折合为“不变价格”，并依此进行计算；然后将所得各量换算为现值。

(2)改进的链梯估算法。在考虑通货膨胀因素的基础上，再考虑保险公司理赔政策的修改、有关法律规定的变化等，用不同年份的结算率的差别来改进原来的计算。

(3)“伦敦链”直线法。引入线性回归的思想进行赔款额直线的拟合，并据此求出各起始年对应的最终赔款额的估计值。

6.平均赔付额法。链梯估算法虽然进行了许多改进，但它仅仅是根据赔付额数据预测保险公司的未决赔款，而忽略了索赔次数数据，这事实上造成了部分信息的损失。平均赔付额法可以将索赔次数考虑在内。

平均赔付额是指赔付额与索赔次数的比率。平均赔付额模型根据索赔次数不同的统计口径可分为以下两种情形：

(1)ppci(paymentsperclaimincurred)。已发生索赔的平均赔付额，其中的索赔次数是指已经发生的索赔（包括已经发生但未报告的索赔——ibnr）。

(2)ppcf(paymentsperclaimfinalized)。已结案索赔的平均赔付额，其中的索赔次数是指已结案索赔次数。

利用平均赔付额法估计未决赔款准备金时，要求假设不同事故发生年的平均赔付额是相对稳定的。

二、未决赔款准备金估计方法的最新进展

由于未决赔款准备金的估计包含众多的随机影响因素。近年来，在国际精算学界，很多研究人员利用现代概率统计的理论和方法，对此问题进行了深入的研究，如verrall、scollinik、ioannisntzoufras等在northamericanactuarialjournal和insuran

ce：mathematicsandeconomics等精算学国际一流杂志上，从不同角度对未决赔款准备金的估计作了研究，方法上取得了许多进展。

现有的未决赔款准备金估计方法，如逐案估计法、保费比例法、平均法和赔付率法大都只基于当前已获得的信息，而没有考虑索赔金额未来可能发生的变化，计算方法过于简单。而链梯法和平均赔付额法，虽然采用了一定的预测模型、估计参数的统计思想，但对隐藏在历史数据的信息深入挖掘不够，所以最终的预测结果的误差也较大。

为了充分利用历史数据中的信息，提高未决赔款准备金估计的预测精度，ioannisntzoufras和petrosdellaportas将贝叶斯理论和mcmc(markovchainmontecarlo)方法引入了未决赔款准备金的估计，使未决赔款准备金的估计方法取得了重大进展。

贝叶斯思想和方法被大量地引入到精算学中，应归功于buhlmann和straub发表在astinbulletin上的经典论文buhlmann。buhlmann和straub为经验贝叶斯信用方法奠定了基础，这一方法现在仍然被广泛地使用在精算学的各个领域中。

贝叶斯推断的基本方法是将关于未知参数的先验信息与样本信息综合，再根据贝叶斯定理，得出后验信息，然后根据后验信息去推断未知参数。

mcmc方法，可以称得上是对贝叶斯统计的一次革命。它是最近发展起来的一种简单且行之有效的贝叶斯计算方法。mcmc方法主要由metropolis-hastings算法和gibbs抽样组成，其基本思想是；通过重复抽样，建立一个平稳分布为所求后验分布的markov链，从而得到后验分布的样本，基于这些样本再作各种统计推断。它在精算学中的使用越来越广泛，随着新问题的不断出现，mcmc方法的研究也日益增多。

在ioannisntzoufras和petrosdellaportas的文章中，作者将贝叶斯理论用于未决赔款准备金估计问题的四个模型中，在模型的求解中采用mcmc方法。

(1)对数正态模型(log-normalmodel)。在此模型中，先对流量三角形中的赔付额数据按照通货膨胀率进行折算，然后取对数进行调整，最后，假设所得数据服从正态分布建立模型。在模型的求解中，假设各参数的先验分布为正态分布和伽玛分布，然后利用贝叶斯方法求解。

(2)对数正态多元模型(log-normalmultinomialmodel)。在模型(1)的基础上，对数正态多元模型进一步考虑了索赔次数的信息，假定所求参数服从多元分布。模型的解法与(1)类似。

(3)赔付额的状态空间模型(statespacemodellingofclaimamounts)。状态空间模型也称作动态线性模型(dynamiclinearmodel)，它是由两个方程确定的模型：一方程描述过程的观测如何随机地依赖于当前得到状态参数；另一方程描述状态参数如何随时间变化，表示了系统内部的动态变化和随机扰动。模型通过迭代算法，引入先验分布求解。

(4)平均赔付额的状态空间模型(statespacemodellingofaverageclaimamountsperaccident)。此模型对模型(3)进行了推广，进一步考虑了索赔次数的信息，假定所求参数服从多元分布。模型解法与(3)类似。

以上四个模型，模型(2)和模型(4)要优于模型(1)和模型(3)。因为模型(2)和模型(4)是模型(1)和模型(3)的推广，不仅考虑了赔付额的数据，而且还考虑了索赔次数的信息。在未决赔款准备金估计方法的应用方面，重点不在于数据的拟合，而在于数据的预测，所以，比较模型优劣的一个显著标准是比较模型之间的预测精度。

三、我国未决赔款准备金估计方法研究的建议

1.重视非寿险精算的教育工作。目前，在我国非寿险精算的教育几乎刚刚起步，与寿险精算教育相比，非寿险精算的教育还比较落后，非寿险精算人员也相对匮乏。这种状况与我国非寿险业务在我国保险业中的地位和其飞速发展的形势很不协调。高等院校的相关系所应当给予高度重视，加强非寿险精算的教育工作。在教学中，应强化学生的数理基础，加大在数理方法方面的应用。现在国外精算学研究人员已普遍采用数理模型进行精算研究，没有深厚的数理基础，难以与国际进行交流。

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网络的力量不可小觑，这几年淘宝网做得红红火火，现在，网上销售保险也逐渐成为一种流行趋势。近日，新浪网推出了全国首家网上金融超市。打开“超市”页面，首先映入眼帘的便是“保险超市”，上面分列诸多保险公司旗下的意外、旅游、健康、养老、医疗等保险产品。点击页面上任一险种，还可以看到“具体条款、保险责任、投保规则、投保案例、索赔方式”等具体内容。

其实，在新浪推出网上保险超市之前，为方便消费者投保，很多保险公司、银行和专业保险销售网都推出了网上投保平台，交易的险种主要包括意外险、健康险、寿险等保险产品。其中，意外险最受欢迎，因为其投保手续简单，投保人只要在网上填写电子保单，并通过网上银行支付保费后，就能完成投保手续；而寿险、健康险等由于在投保时需要体检，在技术上暂时还存在一定难题，因此网上销售的数量不算大。

保险公司之所以热衷于搭建网络销售平台，一是因为可以开辟一条新的销售渠道，二是因为网络销售可以为保险公司节省销售成本。传统的寿险销售成本非常高，保费的30％～40％都付给中介人，网上销售只需要不到20％的销售成本。

如今，网上保险超市将各家保险公司的产品整合起来，分类陈列，就像百货一样，供应的商品又多又全又便于选购，更是吸引了不少消费者。他们认为，在网上各家保险公司的同类产品，保障内容一目了然，不用担心被人忽悠，同时也体现了优惠便捷的优点，所以很多人选择了外出旅游时买一份保险；有的是私家车保险到期了，而通过网络续保。来自网上保险平台保网的调查结果显示，仅这一个网站每天4万多人的访问量中，投保人就占了70％，他们主要的访问目的就是查询保险信息，咨询保险问题和购买保险。

淘宝已经成为网络购物的代名词，保险公司也希望网上保险超市的影响力可以与淘宝网相媲美。相比而言，网上保险超市存在什么问题呢?

本刊记者随机采访了一些消费者，很多人表示，由于保险条款复杂，专业性强，普通人一般很难完全看懂，再加上对网上合同不放心，所以真正买保险还是要和人面对面去谈；也有人表示了对售后服务的担忧。