合作医疗和医保区别范例(3篇)
合作医疗和医保区别范文
【关键词】分级诊疗制度社区卫生服务中心转诊
一、我国分级诊疗制度背景和概况
（一）背景
近几年来，关于医疗体制改革的呼声越来越高，中央政府关于医疗体制改革的意见、政策层出不穷，今年党的十八届三中全会在《决定》中提出，“要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式是新医改的重点工作之一。”
从一些发达国家卫生服务的发展现状来看，目前的观点认为，分级诊疗制度在欧美等发达国家已越来越普遍，其对提高患者的治疗效率和就诊准确度，都取得了较为显著的效果。而在国内，虽然很多地区已将分级诊疗制度列入其发展规划中，但由于现阶段人力财力物力等医疗资源的失配以及不够完善的宏观设计，使得我国的分级诊疗体系尚未取得实质性的进展，众多地区仍存在一种“观望心态”。上海作为一个特大型城市，推进分级诊疗工作时，瞄准国际医疗服务的普适规则和模式的同时，充分结合本市人口老龄化日益严重的大背景以及居民就医结构、就医习惯的客观情况，作出科学合理的制度安排，在推进分级诊疗制度的地区中位于前列。
（二）上海市概况
2015年度，上海市社区卫生服务中心共进行了约8450万次就诊的门诊任务，超过1/3的全市急诊科总数，接近市内全部三级医院的就诊数量。目前，上海市已有19家社区卫生服务中心实质启动了“1+1+1”签约，签约的社区住户已达到约4.78万人次。已签约居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊占77.57%，在社区卫生服务中心就诊占64.45%，以减轻大型医院的压力，达到一定的效果。
二、我国目前分级诊疗模式
（一）基层首诊
基层首诊制度是目前大多数先进国家实行的“看门人”制度。国外的“看门人”制度规定，“看门人”必须先向享有政府提供的医疗保障的患者提供门诊医疗服务，并由“看门人”决定是否将患者转诊到更高一级医疗机构。一般由全科医生或家庭医生来担任这个关键的角色。
基层首诊在分级诊疗体系的建立中起到基础性的作用，可以规范医疗秩序，提高在不同医疗机构之间的分工，并指导合理配置和利用医疗资源。国外的实践表明，所有设置“看门人”制度的国家，基本形成了明确的医疗服务网络划分、医疗机构间的分级诊疗秩序良好，充分提高了诊所、社区服务中心等初级卫生保健场所的诊疗服务的使用率。
（二）双向转诊
双向转诊是指按照病人不同程度的病况及所需，各个医疗机构之间互相转诊。下级诊疗机构对无法做出正确诊断及治疗上有一定难度的病人转至上级医疗机构，上级医院对病情已相对稳定和进行康复治疗的患者转至较低水平的医疗机构。
由于社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的局限性，对部分不能确诊的患者和危重病患者转移到上级医疗机构进行治疗。经医院明确诊断治疗，病情已稳定的患者进入恢复期，他们将重新回到所在社区卫生机构继续治疗和进行康复训练。其目标是为建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。
（三）急慢分治，上下联动
急慢分治，上下联动是指制定和实施各级医疗机构急性慢性疾病的诊断和治疗服务功能，提高治疗-康复-长期照护服务链的处理，提供科学、合理的治疗，提高医疗服务的连续性。急性危重病患者可直接到二级以上医院接受治疗。上海市决定将以往以“病”为核心的诊疗管理向以“人”为核心的健康管理转变，建立综合、连续、全程的健康管理体系。
2015年.上海市将家庭医生制度作为构建基层诊所分级制度的基本路径，居民可以自行选择1个社区、1个区级和1个市级医疗机构签约，形成“1+1+1”签约组合，建立稳定的家庭医生和居民的合同服务关系。根据健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群的不同需求，有机整合基础的公共医疗卫生服务，让家庭医生成为社区住民健康的“看门人”、卫生资源的“看门人”和医疗费用的“看门人”，并在此基础上，与二、三级医疗机构建立资源共享协同机制和双向转诊机制。
三、成果分析
（一）调研对象
本文数据及材料主要来自于本组成员预调研成果及暑期对上海市“1+1+1”分级诊疗系统中的社区医院、二甲医院、三甲医院医务工作者和上海市闵行区区政府卫计委的针对性访谈调查，以及对各级医院就诊患者的分层抽样调查。本文为了解上海市“1+1+1”医疗模式的构成框架及具体推进落实状况，对各级医院的门诊部、住院部、宣传科等不同科室的医务工作者进行采访调查，其中三甲医院二家（复旦大学附属儿科医院、上海市第九人民医院），二甲医院一家（上海市第八人民医院），社区医院医院一家（古美社区卫生服务中心）。其中古美社区卫生服务中心与复旦大学附属儿科医院相距不超过3KM是闵行区分级诊疗制度试点签约医院。
（二）研究工具
本调研主要采用定性与定量研究相结合的方法，包括阅读文献、咨询相关专家、发放整理调查问卷、有关人群进行访谈等方法。医院医生选择按照科室不同保持一定的均衡型，选择调查当日门诊坐诊医师随机发放。社区卫生服务中心医生问卷样本选择为整群抽样，要求调查当日部分当班医生填写问卷。患者抽样方法为便利抽样。共发放问卷900份，有效问卷832份，有效率达92.4%。在医院和社区的关键信息提供者之间进行半结构式访谈，作为定量数据的补充。
（三）分析工具
本文将文献研究法与实地典型调查法相结合，利用统计工具EXCEL对搜集的数据进行数据统计分析，并使用EVIEWS进行显著性分析，进而总结、得出结论。
（四）调研结果
1.调查对象基本情况
832名有效调查对象中，男性占43.0%，女性占57.0%；各年龄段分布均衡，以25～54岁为主，占70.7%；以本市户籍为主，占94.0%；学历层次较高，大专以上文化水平占59.6%；医疗保障类型以基本医疗保险为主，占96.6%（表1）。
表1调查社区居民基本情况
项目分类人数构成比例%
性别男35843.0
女47457.0
年龄
25～10813.0
35～18121.8
45～23928.7
55～607.2
65～11313.6
户籍本市78294.0
外地506.0
学历初中及以下19623.6
中专或高中14016.8
大专26832.2
本科20324.4
研究生253.0
医保情况自费283.4
医保80496.6
2.社区居民转诊相关影响因素分析
从社区首诊或者转诊意愿度调查结果看，受调查居民中有38.8%在生病之后会选择首先去社区卫生服务中心进行诊疗，65.4%调查居民认为如果病情需要愿意通过社区转诊到上级医院，47.1%调查居民认为如果病情需要愿意从上级医院下转到社区（表2）。
表2居民社区首诊或转诊意愿调查结果
项目愿意不愿意
人数比例%人数比例%
社区首诊32338.850961.1
由社区转诊至上级医院54465.428834.6
病情稳定转诊回社区39247.144052.9
进一步分析不同性别、年龄、教育程度和健康保健类型的社区居民在首次社区就诊中的意愿程度，进行卡方检验，差异具有统计学意义的因素为年龄、学历和医保类型（P
表3不同特征社区居民社区首诊意愿比较
项目分类愿意占比%不愿意占比%χ2Ρ
性别男15242.520657.50.4490.537
女18238.329261.6
年龄
49.824
0.000
35～12368.05832.0
45～8836.815163.2
55～1311.510088.5
学历初中及以下4020.415679.6
17.685
0.000
中专或高中7855.76244.3
大专10037.316862.7
本科及以上11751.311148.7
医保自费00281007.0110.007
医保33641.846858.2
3.社区首诊影响因素分析
针对选择愿意进行社区首诊的这部分人群进一步分析，影响他们选择社区首诊的因素有哪些，提及的比例为多少。通过调查，影响社区首诊前三位的原因是社区离家近（88.3%）、患小病不需要去大医院（62.4%）、社区收费便宜（43.8%）。
4.由社区转诊到医院的影响因素分析
选择“愿意通过社区转诊到上级医院”这一部分的人群进一步分析其原因，结果表明一般影响因素如下：
（1）有绿色通道（提及比例78.9%）；
（2）可享受部分费用减免（提及比例54.5%）；
（3）可以挂到专家号（提及比例56.2%）；
（4）可避免重复检查（提及比例39.7%）。
因此，居民选择社区转诊到医院的主要影响因素可能是“有绿色通道”。
选择“不想通过社区转诊到上级医院”这一部分的人群分析其原因，结果表明，一般影响因素如下：
（1）转诊手续过于繁琐（提及比例70.6%）；
（2）没有特别优惠政策（提及比例51.2%）；
（3）不能随意选择转诊医院（提及比例45.6%）；
（4）减免费用比例较低（提及比例11.4%）；
（5）要收取额外的转诊手续费用（提及比例10.7%）。
因此，影响社区居民不愿意选择由社区转诊到医院的主要影响因素为“增加流程，转诊手续繁琐”。
5.由医院转诊至社区的影响因素分析
选取“愿意由医院转诊至社”这一部分得人群分析其原因，结果表明一般影响因素如下：
（1）病情稳定，后续康复不需要在大医院（区提及比例80.0%）；
（2）离家近（提及比例84.3%）；
（3）收费便宜（提及比例16.6%）；
（4）家庭医生对自己的病情熟悉（提及比例18.3%）；
（5）能提供预防保健和健康咨询服务（提及比例7.6%）。
因此，影响社区居民愿意由医院转诊到社区的主要原因为“病情稳定，后续康复不需要在大医院”。
选取“不愿意由医院转诊至社区”这部分人群分析其不愿因愿意由医院转诊至社区的原因，结果显示大致影响因素如下：
（1）对社区硬件环境设备不满意（提及比例62.1%）；
（2）对社区水平不放心（提及比例28.5%）；
（3）对社区服务态度不满意（提及比例10.9%）；
（4）收费与大医院差别不大（提及比例15.4%）。
因此，影响社区居民“不愿意由医院转诊至社区”的主要因素可能为“对社区硬件环境设备不满意”。
6.社区居民双向转诊现状分析
社区居民转诊基本情况
调查社区居民，真正曾经接受过社区转诊服务的居民仅仅占15.1%，表明本辖区内社区家庭医生的转诊率较低。转诊过程中，75.3%的社区居民反映家庭医生会征询本人的意见。转诊过程中常见的问题为：
（1）不能自由选择转诊医院（提及比例35.8%）；
（2）手续繁琐（提及比例59.8%）；
（3）不清楚转诊流程和标准（提及比例79.7%）。
7.社区居民转诊过程满意度评价
根据“转诊治疗费用”、“转诊治疗结果”两项满意度调查，45.9%的受访者在转诊过程中的医疗费用满意度在“比较满意”的水平之上，58.1%的调查对象对于转诊治疗效果的满意度评分在“比较满意”水平以上，因此，总体来看本辖区内居民对于转诊过程的医疗费用和转诊治疗效果整体较满意（表4）。
表4社区居民转诊过程满意度评价
项目非常满意%比较满意%一般%较不满意%很不满意%
转诊造
成费用5.640.336.914.82.4
转诊治
疗结果18.739.430.46.84.7
四、问题及建议
（一）上海市分级诊疗制度的问题
1.社区首诊意愿度不高
在本次调查中只有38.8%的被调查者在生病之后会首先考虑去基层社区医院治疗，而45～54岁、以及55岁及以上年龄组的数据显示他们在社区首诊意愿明显偏低，这反映出了大部分民众特别是中老年市民对分级诊疗制度的知晓率偏低。偏低的知晓率将影响居民对分级诊疗政策的认同，间接导致了社区首诊的意愿度不高。社区居民获得分级诊疗相关政策信息的途径首先来自社区宣传，以社区为重点大力开展分级诊疗政策的宣传与推广，仍将是推进分级诊疗制度的重要工作任务之一。而医生作为患者就医的直接接触者，也是分级诊疗政策的重要传播者以及相关制度的重要解释者。因此，有必要让医生尤其是社区医生掌握分级诊疗的政策和制度，以使居民能够获得更充分的信息，加深对基层社区医院以及分级诊疗制度的了解。
2.社区居民对社区卫生服务中心信任度低
据调查，社区居民对社区卫生服务中心的意愿率仅为38.8%，只有15.1%的居民表示接受过社区转诊服务，距离上海市分级诊疗试点工作考核评价标准尚有较大差距，表明居民对社区卫生服务的水平的不信任，在社区居民的普遍意识中，目前的社区医院医师水平不高，缺乏专科医生，检查设备不全，药物种类不多，以及缺乏应急条件，这充分反映了社区医院面临的难题，即很难满足社区居民的医疗需求。因此，当在社区医院无法获得有效的诊断及治疗，或者无法进行必要的检查，甚至无法得到需要的药品时，社区居民必然会自主选择转诊到上级医院。因此，政府需要采取组合策略培养社区全科医师队伍、推进医师多点执业和构建医疗联合体等形式提高社区基本医疗服务的供给能力，以此才能提高民众对基层医疗机构的信任。
3.社区医院医疗资源匮乏
虽然社区医院是以综合满足社区居民医疗保健的多种要求而设立的，但在实际运行过程中却难以实现居民“首诊在社区”的就医设定。在调查中，有62.1%的被调查者对社区医院的硬件环境设备感到不满意，社区医院的医疗资源以及医生水平存在着理想与现实的巨大差距。而造成这一差距的重要原因是医院功能定位存在偏差即对居民健康需求定位不准确。比如，居民需要何种水平的社区医生，哪些药物是社区常见病多发病的基本需求，哪些检查已成为诊疗的常规检查等。只有正确获得了这些居民健康需求的基本信息，才能结合区域卫生资源进一步找准社区医院的功能定位，从而为分级诊疗制度提供最为关键的社区医疗保障。如果居民的常见病、多发病能在社区医院得到治疗，那么基于居民对分级诊疗的认识，将有更多的人会通过对就医流程的复杂性、费用合理性以及交通便捷性等多种因素进行综合考量后，自愿前往社区医院进行治疗。
4.社区与医院之间的信息共享程度较低
居民由社区转诊到综合医院的重复检查率为76.9%，从侧面反映可能社区与医院之间的信息共享程度较低。建议由政府主导构建第三方的信息共享平台，各级医疗机构将患者健康大数据上传云平台，当患者在任意医疗机构就诊时，该机构可以凭借一定的权限调阅需要的信息，提高信息的利用效率，减少浪费。
5.各部门、各级医疗机构联合制定转诊规范
通过数据分析表明，社区居民的有关双向转诊的主要影响因素可能为“绿色通道”、“增加流程、转诊程序繁琐”等，其中，认为转诊会增加流程且手续繁琐的占到70.6%，不清楚转诊流程和标准的占79.7%。因此，应该联合卫生行政部门、医疗保险部门、各级医疗机构共同制定统一的疾病分类分期诊疗与转诊制度，确定转诊的疾病类型、时间、内容等准则，且在社区医院加大宣传力度，将向社区居民介绍转诊流程的工作做到实处，保证上下级医疗机构之间转诊的流畅合理。
（二）全国范围内实施的建议
1.完善医疗卫生服务体系，因地制宜
应充分考虑地区社会经济发展条件等宏观因素，紧密围绕不同地区、不同发展阶段面临的主要问题和居民健康需求，因地制宜、循序渐进地确定分级诊疗政策的阶段性目标，从而避免忽略客观条件盲目追求完成政策要求的问题。具体来说，对于卫生资源较为丰富、三级医疗卫生服务体系较为健全的地区，可考虑以老年人、慢性病人群为突破口，科学合理制定并且落实医疗卫生服务体系规划，明确分级诊疗各级机构的构成、配置标准、功能定位及其与体系内其他机构之间的协作关系等，逐步构建有序的、分工协作的“网络型”医疗卫生务体系。对于医疗资源相对薄弱的地区，以地区常见病、多发病为突破口，针对具体疾病建立完整的转诊模式，完善各级医疗机构的建设，随着条件不断成熟，进一步制定网络型医疗卫生服务系统。
2.建立与分级诊疗政策相配合的政策机制
综合调整包括医疗服务定价机制、财政投入机制、医保支付方式、薪酬分配制度、绩效考核机制等在内的政策机制，形成相辅相成的局面。一是依据不同级别、不同类型医疗卫生服务机构职责分工，确定收费项目，科学测算，充分考虑劳动复杂程度、资源消耗等影响因素，建立医疗服务定价机制时充分考虑患者收入水平，降低药品、医用消耗品在价格中所占的比重。二是落实政府财政补助机制，在服务价格暂时没有调整到位情况下，对分级诊疗政策为公立医院所带来的亏损可给予相应补偿；将财政补助与公立医院、基层医疗卫生机构的职责分工及分级诊疗政策效果相挂钩，如基层首诊人数、上转率、下转率等。三是在科学界定各种服务提供机构诊疗范围的前提下，建立和完善医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖范围，对于家庭困难以及患大病者提供特别的医疗保障服务。四是根据不同地区经济发展水平、不同类型服务提供机构的功能定位和特点，以及不同的工作岗位如医生、护士、医技、药剂、管理等，确定各级各类机构和人员的薪酬水平及分配方案。例如，针对公立医院，探索与分级诊疗政策效果相挂钩的工资分配机制；针对基层医务人员，建立基于医疗服务数量和质量的薪酬分配制度。同时，应构建立科学、合理的转诊问责机制，依据患者转诊治疗最终结果，给予相应激励和引导。
3.加强分级诊疗政策措施的综合性、联动性
将分级诊疗视为一项系统工程，统筹协调推进各项措施，避免单兵突进。围绕居民健康服务需求，确定合理的服务内容和方式；调动各级机构的积极性，实现分工协作；强化人才培养、药品供应和信息共享等保障机制；同时，通过改进签约服务、医保支付方式等措施，引导患者参与到分级诊疗的体系中，形成政策制定者与患者之间的良性互动。
4.健全基层卫生人才保障和医疗基础设施供应机制
短期内以二三级医疗机构定期培训为主要手段，保证基层卫生人力资源的数量和质量，长期应逐步建立长效的基层卫生人才培养体系，着重强化全科医学人才的培训和使用，扩大培训规模，提高培训质量。建立适合基层卫生人员的资格考察、职称认定机制；建立以岗位职责和绩效为基础的考核和激励机制；完善基层卫生人才流动机制，引导和推动卫生人才到农村、西部和边远地区就业，探索建立区域性医疗卫生人才流动机制。适当调整和扩充慢性病、常见病相关药品种类，并做好与医保报销目录的对接，为患者在基层就诊用药提供保障。城市社区卫生服务机构药品目录应包含常见病、多发病防治的必须药品，特别是慢性非传染性疾病治疗药物要能够满足医院慢性病长期用药方案的要求；乡镇卫生院药品目录除包含常见病、多发病防治的必须药品外，还应包含急、危、重病人抢救必须用药。同时，建立相关药品的配送机制，切实保障转诊患者用药的连续性。
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[6]沈晓初.上海市构建分级诊疗制度的改革与探索[J].医改纵论，2015，（4）
作者简介：仇治（1995-）女汉安徽东北师范大学金融学。
肖永荣（1996-）男汉江苏东北师范大学经济学。
赵泽宇（1996-）男汉上海东北师范大学国际经济与贸易。
合作医疗和医保区别范文
一、工作目标
全面建立以政府组织和大病统筹为特征的新型农村合作医疗制度。已经建立农村合作医疗制度的地方，要按照新型农村合作医疗制度的要求进一步调整和完善，提高管理水平和保障水平。尚未建立农村合作医疗制度的地方，要尽快制定方案，并组织实施。要确保如期实现省提出的进度目标，即：全市农村合作医疗人口覆盖率*年达到40％以上，建立起农村合作医疗保障救助基金，*年达到50％以上，*年达到60％以上，到*年，全市普遍建立起较为规范的新型农村合作医疗制度。其中*年番禺区农村合作医疗人口覆盖率达到75％以上，白云区、花都区、增城市、从化市均达到40％以上；*年番禺区农村合作医疗人口覆盖率达到80％以上，白云区、花都区、增城市、从化市均达到50％以上；*年番禺区农村合作医疗人口覆盖率达到85％以上，白云区、花都区、增城市、从化市均达到60％以上。
二、基本内容
(一)由区(县级市)组织实施，实行区(县级市)统筹。全市统一农村合作医疗的实施起止时间和筹资时间，其中各年度实施起止时间统一为1月1日至12月31日。农村合作医疗每年实行一次性筹资，11月至12月集中宣传发动和缴费，当年缴费期内未参加的农户只能在下个缴费期参加。各区(县级市)新型农村合作医疗制度要覆盖所有镇、村。现已实行村办或镇村联办形式的，要逐步过渡到区(县级市)统筹。目前尚不具备实行区(县级市)统筹条件的地区，可暂实行区(县级市)办镇统筹或镇办镇统筹的形式，并在*年以前逐步过渡到区(县级市)统筹。
(二)实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。不同经济发展水平的地区可有不同的筹资标准和比例。新型农村合作医疗人均筹资额(含各级财政和集体扶持资金)原则上增城市、从化市要达到30元以上，白云区、花都区要达到50元以上，番禺区要达到80元以上；农民出资额每人不低于10元。根据经济发展情况和农民健康保障的需要，可逐步提高筹资水平。
(三)以保大病、保住院为主。农村合作医疗要坚持以收定支、保障适度、收支平衡、略有结余的原则，合理确定合作医疗的支付比例和支付上限。对参加合作医疗农民的补助比例应达到住院医药费用的30％以上；筹资额达到年人均30元的，住院费用年累计补助上限一般应定在3000元以上；筹资额达到年人均50元以上的，住院费用年累计补助上限一般应定在6000元以上；筹资额达到年人均80元以上的，住院费用年累计补助上限一般应定在10000元以上。要确保资金合理利用，量入为出，年度节余资金控制在10％以下。资金节余过多的，要适当提高补助标准。有条件的地方，可建立家庭帐户，兼顾门诊费用定额报销。
(四)区(县级市)设立农村合作医疗保障救助基金。该项基金主要用于补助农村特困人纳合作医疗保障金部分的减免和大额医药费的减免，同时用于防范和调节农村合作医疗资金的运作风险。
三、实施步骤
市和各区(县级市)集中用两到三年的时间，按照中央和省的要求，建立新型农村合作医疗制度，完善运行和管理机制。结合我市的实际，大致分为以下四个阶段组织实施。
第一阶段：制定方案。
由各区(县级市)根据新型农村合作医疗制度的要求，对本地区的农村基本情况和正在实行的农村合作医疗进度进行一次调研，摸清情况，总结经验，找出存在问题，研究制定建立新型农村合作医疗制度的方案。这一阶段的工作要在*年第三季度前完成。
第二阶段：组织实施。
新型农村合作医疗制度于*年在全市实施。各区(县级市)要抓好试点，在试点的基础上逐步推开。番禺区要按照省提出的示范区建设要求完善各项工作；白云区、花都区、从化市、增城市要各选择一个镇作为新型农村合作医疗工作的试点，积极探索新型农村合作医疗的管理体制、筹资机制，及时总结试点经验，研究解决出现的问题，在抓好试点的基础上全面实施。各区(县级市)要在组织统筹缴费之前，集中时间、集中力量进行广泛宣传，教育农民群众自愿参加农村合作医疗，争取参加人数的覆盖率达到规定的标准以上。以后每年定期组织发动一次，形成制度。
第三阶段：工作评估。
*年上半年，区(县级市)根据新型农村合作医疗制度的要求和有关标准，对新制度运行情况进行评估，针对存在问题进一步加以完善。
第四阶段：考核验收。
区(县级市)对建立新型农村合作医疗制度自评合格后，向市申报考核。市将在*年下半年开始对区(县级市)进行考核，对考核合格的区(县级市)，由市向省申报考核验收。通过省考核的区(县级市)，确认为“．农村合作医疗合格区(县级市)”。
四、具体措施
(一)提高认识，加强领导。
1．提高认识，制定切实可行方案。建立新型农村合作医疗制度，对提高农民健康保障水平，减轻农民医疗负担，防止因病致贫、因病返贫，加快我市全面建设小康社会和率先基本实现社会主义现代化具有重要的意义，是实施全民安康工程、统筹城乡协调发展、统筹经济与社会协调发展的一项重要举措。各级政府要把建立新型农村合作医疗制度纳入政府的重要议事日程和社会发展规划，切实把建立和完善新型农村合作医疗制度作为实践“三个代表”重要思想，为农民群众办实事的“民心工程”来抓，精心组织，周密安排，认真抓落实。区(县级市)和镇两级政府要根据省、市的要求，结合本地实际，抓紧制定具体实施方案。实施方案要力求目标明确，措施有力，操作性强，限时实施。
2．加强领导，明确工作责任。市政府已成立农村合作医疗工作领导小组，由政府主管领导担任组长，卫生、农业、财政、计划、民政、劳动保障、审计、残联等部门领导任成员，组织、协调全市建立新型农村合作医疗制度的工作。设在市卫生局的农村合作医疗管理办公室负责领导小组的日常工作。区(县级市)要参照市的做法，成立本地区农村合作医疗的领导机构，在卫生行政部门内部设立农村合作医疗管理办公室，负责新型农村合作医疗的日常管理工作。镇成立由镇领导、有关部门负责人和参加农村合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导新型农村合作医疗工作；同时，明确具体的工作部门，负责日常管理工作。各级卫生行政部门要在政府统一领导下，认真做好牵头组织工作。卫生、农业、财政、计划、民政、劳动保障、审计、残联等各有关部门要各司其职，各负其责，密切配合，大力推进新型农村合作医疗事业的发展。
(二)建立筹资机制，保证经费到位。
1．农村合作医疗基金采取如下方式筹集：一是农民以户为单位自愿参加，每人每年缴纳合作医疗资金不少于10元，区(县级市)可根据当地的经济发展水平分别确定缴费标准。二是村、社集体经济组织根据自身经济收入水平，对本地新型农村合作医疗给予适当的资金扶持，扶持金额和出资标准应经村民大会或村民代表大会通过，集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。三是各级财政安排专项资金扶持新型农村合作医疗的发展。市财政每年按照参加新型农村合作医疗的农民人数安排困难地区农村合作医疗专项补助资金。市、区(县级市)和镇(街)三级财政扶持资金按照参加人数每人每年不低于20元的标准安排，经济发展较好的区(县级市)财政扶持资金的标准可适当提高。市财政的补助标准由有关部门研究，报市政府批准后执行。四是从残疾人就业保障金中安排专项资金，扶助低收入户中的残疾人参加合作医疗，建立旨在提高残疾人劳动能力的专项康复救助资金，并列入农村合作医疗保障救助基金中专项管理。
2．全面建立区(县级市)一级伪农村合作医疗保障救助基金，启动农村合作医疗保障救助制度。各区(县级市)财政每年按照参加新型农村合作医疗的农民每人2元安排救助资金。市财政每年对困难地区安排一定补助资金，具体补助标准由有关部门研究并报市政府批准后执行。从*年起，区(县级市)建立农村合作医疗保障救助基金。
3．落实必需的合作医疗管理工作经费。各级财政每年安排一定的专项经费用于农村合作医疗管理人员的业务培训和宣传、示范推广工作。从*年起，新型农村合作医疗制度的政府扶持资金、保障救助基金和工作经费纳入各级财政预算安排。区(县级市)和镇的出资比例应根据当地的财政收入水平分别确定，并切实做好资金的落实。
(三)加强宣传教育，引导农民自愿参加。
各级政府要组织有关部门充分利用广播、电视、报刊和印发宣传资料、小册子等宣传手段，广泛宣传新型农村合作医疗制度的重要意义、方针政策和当地的具体做法，使镇、村干部提高认识，克服畏难情绪，增强信心，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，发动农民积极、自愿参加新型农村合作医疗，为建立新型农村合作医疗制度营造良好的社会氛围。在宣传发动工作中要注重从农民的切身利益出发，做好细致的解释工作，避免简单、粗糙的工作方法，禁止强迫群众参加农村合作医疗。农民参加合作医疗所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。
(四)加强经费监督管理，规范和完善各项制度。
1．管理原则。农村合作医疗基金要按照以收定支、量入为出、略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，专户储存，不得挤占挪用，严禁用于直接或间接的放贷、投资。农村合作医疗基金按照主办单位的不同，分别由区(县级市)、镇政府成立的农村合作医疗管理机构或经办机构进行管理。农村合作医疗保障救助基金由区(县级市)农村合作医疗管理办公室负责管理。农村合作医疗基金、救助基金应在合作医疗管理委员会认定的国有商业银行或农村信用社设立农村合作医疗资金专用帐户，确保基金的安全和完整。农村合作医疗经办机构要规范内部管理制度，设立专门的会计、出纳人员，会计和出纳不得一人兼任。要建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。
2．收缴和划拨办法。农村合作医疗基金中农民个人缴费及村、社集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构收缴，存入农村合作医疗专用帐户。区(县级市)和镇(街)财政扶持资金，由财政部门根据同级农村合作医疗管理办公室核定的参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗专用帐户。市财政对困难地区的专项补助资金，由市财政局根据参加各地农村合作医疗的农民人数和地方各级财政补助资金的到位情况，通过财政转移支付方式下拨。各地要保证资金安排到位，资金不落实或没有达到市规定标准的，应及时追加预算。对上级财政资助农村合作医疗的专项资金，要保证全部下拨到位，严禁截留、挪用。
3．使用原则。农村合作医疗基金主要补助参加合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。各区(县级市)要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗的支付范围、支付标准和额度，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。
4．监管要求。要确保各级政府资助资金和农民缴交的合作医疗基金全部用于农民治病。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会或管理机构汇报工作和资金的筹集、使用、管理情况。镇、村两级要把本地区农村合作医疗的具体收支、使用情况和统计结果纳入政务公开、村务公开的内容，每月向农民公布一次，维护农民的参与、知情和监督的权利。各区(县级市)政府根据本地实际，成立由相关政府部门和参加合作医疗的农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗资金使用和管理情况。农村合作医疗管理机构要定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作。审计部门要定期对农村合作医疗收支和管理情况进行审计。
(五)健全基本医疗服务网络，提高服务质量。
办好农村医疗卫生机构是新型农村合作医疗的重要支持和依托，要建立健全农村三级医疗卫生服务网络，强化对镇、村医疗卫生机构的管理，促进镇、村医疗卫生机构完善并落实各种诊疗规范和管理制度，提高服务质量，控制医疗费用，使农民得以用较低的费用享受到较好的医疗服务。各区(县级市)卫生行政部门要在农村卫生机构中选择服务效率高、服务质量好的医疗机构开展农村合作医疗服务，并加强监管，实行动态管理，保证医疗服务质量。要运用现代信息管理手段，认真做好农村合作医疗情况的登记和统计工作，每月汇总一次统计资料。
合作医疗和医保区别范文篇3
茂南区目前还是属于经济欠发达地区，实行新型农村合作医疗制度可以减轻广大农民看病的经济负担，而且对于平衡城乡社会保障结构，促进农村经济发展、稳定社会、推进社会主义新农村建设具有十分重要的意义。
（一）推进新型农村合作医疗工作，是社会主义新农村建设的重要内容。改革开放后，特别是近些年，群众就医费用的增长幅度大大超过了经济增长幅度，导致农村出现了大量因病致贫、因病返贫的现象，就医成为农村居民的重要负担。中央提出建设社会主义新农村，是统筹考虑综合国力、农民群众的需要和当前存在的突出矛盾等多方面的因素作出的决定，建立农村新型合作医疗制度就是其中一个重要方面。通过各级政府拿大头，发挥政府、社会的力量来降低农民因病造成的风险，解决农村因病致贫、因病返贫问题，进一步减轻农民的经济负担。因此，推进新型农村合作医疗工作，是建设社会主义新农村的现实需要。
（二）推进新型农村合作医疗工作，是提高农民生活水平的迫切需要。没有健康，就没有小康；没有农民的健康，也就没有全面的小康。不建立农民基本医疗保障制度，因病致贫、因病返贫的问题就解决不了，农民就难以真正脱贫致富。从目前我县农村经济和社会发展水平来看，还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件，还难以实现城乡一体的社会保障制度。在这样的基础上，推进新型农村合作医疗，通过互助共济的方式解决农民的基本医疗保障和看病难问题，是改善我县广大农民生活条件，稳定农村、关爱农民的一条切实有效的途径。因此，我们必须加大行政推动力度，让这项惠民利民政策真正走进千家万户，惠及全县每一个农民。
（三）推进新型农村合作医疗工作，是建设和谐茂南的内在要求。改革开放以来，通过20多年的艰苦努力，我区城乡经济社会事业都取得了较大发展，但农村发展明显慢于城镇，一产业增幅明显低于二三产业增幅，农民不仅收入低，生活条件也差。实施新型农村合作医疗，主要目的就是解决农村居民这一弱势群体的基本医疗保障问题，体现了政府执政为民、以人为本的理念，是构建和谐茂南的一项重要举措，大家务必要引起高度重视。
二、茂南区新型农村合作医疗的现状
为缓解农民群众因病致贫、因病返贫和看病难问题，茂南区从建设社会主义新农村及构建“和谐茂南”的需要出发，结合实际，积极稳妥地推进新型农村合作医疗制度发展。2009年，全区8个镇1个（开发试验区）建立新型农村合作医疗制度，参加农村合作医疗的人口为25.4万人，占全区37.3万农业人口的68.1%。
（一）主要做法
茂南区委、区政府非常重视农民群众的医疗保障问题，对建立新型农村合作医疗制度认识统一，要求明确，措施到位，积极稳妥推进，力求出成效。为推进这项工作，区委、区政府的态度非常明确，就是要把建立新型农村合作医疗制度作为构建“和谐茂南”和建设社会主义新农村的一项民心工程来抓，并以此统一全区各级的思想认识。
为落实省人大议案，茂南区从2002年起开始推进新型农村合作医疗发展,2009年区委、区政府在关于实施十项民心工程的通知中，明确提出实施全民安康工程，把建立新型农村合作医疗制度列入全民安康工程之中，并把建立新型农村合作医疗制度作构建“和谐茂南”一个重要举措来抓。2009年区委、区政府决定用于3—5年时间解决农村“一保五难”问题（包括看病难问题），提出2009年新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民。最近，区委、区政府提出建设社会主义新农村的意见，也要求积极稳步推进新型农村合作医疗发展。
在建立新型农村合作医疗制度的过程中，茂南区从实际出发，因地制宜，循序渐进，不断完善，逐步形成了适合茂南实情的制度形式。从2009年起，茂南区农村合作医疗实行区级统筹，合作医疗时间统一调整为每年1月1日至12月31日，筹资时间安排在每年第四季度，2009年，人均大病统筹资金45元，参合农民在区内医院（卫生院）住院，住院费用在200元以上的部分报销50%，在区外医院（卫生院）住院，住院费用在500元以上的部分报销30%，住院补偿封顶6000元。
在建立合作制度的同时，建立了区级农村合作医疗保障救助基金作为合作医疗的补充形式，资助困难农民参加合作医疗，对患大病重病的特困群众给予一定的医疗救助，缓解因病致贫、因病返贫问题。救助基金并用于调剂合作医疗基金运作风险。救助基金由各级财政安排，可以吸收社会捐款。省财政每年安排20多万元扶持茂南区建立和完善对特困群众的医疗救助制度。区农村合作医疗工作领导小组制定医疗救助实施办法，为解决特困群众看病难进一步发挥了作用。民政部门出资扶持农村低保户参加合作医疗。2009年，全区五保户、低保户全都得到扶持参加合作医疗，其中五保户参加合作医疗人数为3000多人，低保户参加合作医疗1.2万人。为扩大参合农民的受惠面，2009年，茂南区试行了门诊医药费用以户为单位定额补偿，每人每年限补偿5元，这一措施，很好解决参合农民受惠面的问题，提高农民参加合作医疗的积极。
（二）成效与问题
2009年，茂南区农村合作医疗有了显著发展。一是合作医疗覆盖率提高。2009年度参加农村合作医疗人数25.4万人，覆盖率为68.1%，比2009年来的增加10万人，覆盖率增27%。全区8个镇1个开发试验区140个村（居）委都建立了新型农村合作医疗制度。二是受益而扩大。2009年全区享受大病住院补助人数2409人，补助资金247万元，227人获特困医疗救助，救助金额28万元。2009年1—10月份全区有5697人享受大病住院补助，补助金额599万元，有317人得到医疗救助，救助金额30万元。三是保障水平提高。2009年我区各镇（开发试验区）合作医疗报销封顶线普遍为1000元（个别镇只有500元），2009年封顶线2000元，2009年为3000元，2009年报销封顶线达6000元，是2009年封顶线的6倍。
虽然茂南区农村合作医疗在短短几年内取得了明显进展，但仍存在不少困难与问题。
（1）宣传发动工作有待加强。个别干部对建立新型农村合作医疗制度工作认识不足，存在畏难情绪；一些农民对新型农村合作医疗仍心存疑虑，担心不能及时得到补助；一些农民仍不知道参加合作医疗缴费时限，要求中途参加合作医疗。这些都说明了我们宣传工作仍然不够深入细致。
（2）各镇（开发试验区）农村合作医疗管理人员业务素质有待提高。目前，全区各镇（开发试验区）合作医疗管理机构的管理人员大部分是兼职，业务素质不高，在一定程度上制约了管理的规范化、科学化，制约着服务质量的提高。
（3）合作医疗缺乏工作经费。镇（开发试验区）级合作医疗经办机构办公业务经费未能纳入财政预算，由于缺乏工作经费投入，个别的镇农村合作医疗信息管理网络都无法开通，制约了合作医疗管理工作的开展。
（4）个别制度未够完善。新型农村合作医疗一些制度还有待在实践中进一步完善，如医疗救助制度、即时赔付制度、门诊补偿制度等。
三、对实行新型农村合作医疗制度的思考和建议
新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，如何让这一制度步入常规化、长期化，让社会保障更为完善，是试点工作的一大重点。对目前试点工作中出现的问题和困难，要研究采取进一步的措施加以改进。从几年农村合作医疗工作的实践，我有几点体会：
（一）做好农村合作医疗工作，领导重视是关键。各级领导已经逐步把这项工作作为加强党的执政能力建设的高度来认识。将建立农村合作医疗制度作为解决农村因病致贫的一项重要措施。实践证明，领导越重视，农村合作医疗发展就越好；一些地方由于缺乏认识，措施不力，工作就较落后。
（二）农村合作医疗持续发展，有效的资金管理是基础。合作医疗基金是农民的救命钱，决不能出问题。要防止资金被挪作它用，在群众中树立政府的诚信形象。农村合作医疗已经深得人心，关键是农村合作医疗基金真正发挥了作用，得到了群众信任；相反，如果资金存在问题，就会影响了群众参加合作医疗的积极性。
（三）农村合作医疗要取信于民，加强监督是保证。要注意发挥领导监督、人大监督、部门监督、舆论监督、群众监督的作用。把对农村合作医疗监督列入经常工作，建立监督机构，加强监管。这些措施的推行，才能有效保证农村合作医疗健康发展。
（四）完善制度建设，典型引路是导向。在发展和完善农村合作医疗的工作中，要建立一些工作试点，通过各种方式及时交流经验，推广典型，逐步统一规范和完善合作医疗制度。建立新型农村合作医疗交流平台，加强农村合作医疗宣传和信息交流工作。
茂南区新型农村合作医疗发展，需要进一步统一思想，加强领导，加大投入，加大工作力度。为此，我们建议：
（一）正确树立新型农村合作医疗制度的指导思想。要充分认识建立新型农村合作医疗制度的长期性、复杂性和艰巨性。各级应正确理解建立新型农村合作医疗制度的目的意义，把农村合作医疗的工作质量和实际效果摆在第一位，把对农村合作医疗工作重视贯穿于整个工作的全过程。基本工作要求是：巩固和提高覆盖率，提高管理水平，提高统筹层次，提高保障水平。
（二）建立科学合理的补偿机制。要在建立风险基金的基础上，坚持以保大病为主、适当兼顾受益面的原则，把农村合作医疗资金最大限度用在农民群众身上，使群众真正得到实惠。一是住院补偿封顶线要确保6000元以上，并逐步提高；二是要进一步扩大合作医疗受惠面，要将部分大额慢性病门诊费用纳入大病统筹范围；三是要建立合作医疗门诊补偿制度，按一定标准预算门诊资金，以户为单位结算支付，门诊费用可在区内医疗机构就诊使用，或用于体检；四是积极探索区内医院（卫生院）实行即时赔付的办法，进一步方便群众办理住院报销补偿。
（三）加强农村合作医疗基金监管。管好、用好农村医疗基金，是政府的责任，是主管部门和财政部门的责任。农村合作医疗基金是农民群众治病救命的保命钱，必须专款专用，全部用于农民治病的需要上。为此，我们要认真贯彻落实农村合作医疗基金使用管理的有关规定，从制度上规范合作医疗基金的预算、筹集、支付，加强监督和检查，实行帐目公开，民主理财。同时接受审计和合作医疗监督组织的监督检查，防止截留、挤占、挪用、贪污基金现象的出现。
（四）加强经办机构的能力建设。目前，镇（开发试验区）级没有专职合作医疗管理人员、办公场所、办公电话、办公经费等，要采取积极措施，在现有的镇（开发试验区）编制内，必须调整2名以上责任心强、综合素质好的人员，从事合作医疗管理工作。安排一定业务经费给农村合作医疗经办机构，保证做到有人办事，有钱办事。要规范农村合作医疗各方面工作，加强和改进基础工作，增强工作手段，加快农村合作医疗信息化建设。
