医疗基金监管条例(精选8篇)

医疗基金监管条例篇1

第二条参合范围。参加新型农村合作医疗的农民必须是我市登记为农业户籍的居民，或者是根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属于农民。已经参加城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员及其他城镇居民、非*市户籍的人员不能参加我市的新型农村合作医疗。

第三条新型农村合作医疗制度的建立应遵循以下原则：

（一）坚持政府组织，自愿参与，多方筹资的原则。

（二）坚持以收定支，保障适度的原则。

（三）坚持农村合作医疗与社会经济发展相适应的原则。

（四）坚持农民得实惠的原则。

（五）坚持政策稳定，可持续发展的原则。

第四条新型农村合作医疗制度在政府的领导下实施，作为社会主义新农村建设的重要内容，纳入政府年度综合考核目标。2009年度,新农合镇（街道）和行政村覆盖率达到100%，农民参合率达到100%。

第二章资金的筹集

第五条筹资方法。新型农村合作医疗资金每年筹集一次，1月1日至12月31日为一个筹资年度。2009年度筹资期从20*年12月23日起至20*年12月31日结束。

（一）农民承担部分坚持自愿原则，逐步引入市场机制，由镇、街道负责整户筹集，并为参合农民开具省财政厅统一印制的专用票据，在资金到位一周内拨入市新型农村合作医疗基金账户。

（二）市财政承担部分在3月底前划拨入新型农村合作医疗基金财政专户。

第六条筹资标准

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助、社会捐助相结合的筹资机制，2009年人均筹资总额为110元。

（一）农民以家庭为单位整户参加新型农村合作医疗，农民个人缴费标准为每人每年30元。

（二）各级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助80元，其中：中央、省财政补助29元，潍坊市补助7元，*市补助44元。

（三）有条件的村集体和其他经济组织要对新型农村合作医疗制度给予适当扶持，但扶持资金不得向农民摊派。

第七条建立和实施农村医疗救助制度。认真落实《民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》（民发[2003]158号），多渠道筹集资金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭及其它符合条件的农村贫困农民实行医疗救助，资助救助对象参加新型农村合作医疗，享受有关待遇。

第三章管理

第八条管理机构。市镇两级新型农村合作医疗管理委员会及其办公室负责新型农村合作医疗的管理工作。办公室人员及工作经费列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中支付。市镇两级合作医疗管理办公室主要职责是：

（一）根据当地实际情况，制定新型农村合作医疗总体规划、年度实施计划及相应配套政策。

（二）负责新型农村合作医疗资金的管理使用。

（三）负责医药费用的审核和报销，并定期公布资金的使用情况。

（四）负责定点医疗机构的审查和监督检查。

（五）负责定期向同级新型农村合作医疗管理委员会和上级有关机构汇报工作情况，准确及时报送各种报表。

（六）负责同级政府及上级主管部门交办的其他工作任务。

第九条参加新型农村合作医疗农民的权利和义务：

（一）必须以户口本为准整户参加，按照本办法规定及时缴纳新型农村合作医疗资金。

（二）自觉遵守新型农村合作医疗的各项管理制度。

（三）因病到定点或指定的医疗机构就诊，享受规定的医药费用补偿。

（四）对新型农村合作医疗工作进行监督。

第十条实行《新型农村合作医疗证》制度。参加新型农村合作医疗的农民须持《*市新型农村合作医疗证》到定点医疗机构诊疗疾病和到各合作医疗补偿机构报销有关费用。

第十一条新型农村合作医疗基金采取财政专户管理，收支两条线，确保专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十二条各镇、街道新型农村合作医疗管理办公室、各补偿机构按规定每月向市新型农村合作医疗管理办公室报送有关报表，经统一审核后，按实际支出金额拨付到各镇、街道新型农村合作医疗管理办公室、各补偿机构。

第四章资金的使用

第十三条参合农民个人缴纳和财政补助的资金分为一般统筹基金和风险基金，一般统筹基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和其他基金，分别用于门诊和住院报销。门诊统筹基金和其他基金占当年筹集资金总额的比例不超过35%，住院统筹基金和当年风险基金的比例不低于65%，其中当年提取风险基金的比例不大于3%。

第十四条医药费用报销标准：

（一）参加新型农村合作医疗的农民在定点镇、街道卫生院和卫生所就诊发生的门诊费用（包括门诊辅助检查费用），报销比例为25%，门诊中草药和门诊中医治疗项目费用报销比例为35%，门诊慢性病一级定点门诊报销60%，二级定点门诊报销40%，一般门诊项目的封顶线为每人每年200元，门诊慢性病项目的封顶线另行制订。

（二）镇、街道卫生院的住院费用起付线300元，300元以下部分不予报销，300元以上部分按照70%的比例报销。

（三）二级以上定点医疗机构门诊费用（除慢性病门诊费用以外）不予报销。二级医院起付线500元，起付线以下部分不予报销，起付线以上部分按每人次实际住院费用（指住院总费用扣除不予支付后的部分）实行分段累计报销。起付线-5000元报销30%，5001-10000元报销35%，10000元以上部分报销55%。到三级以上医院住院治疗的起付线1000元，起付线以下部分不予报销，起付线-5000元报销20%，5001-10000元报销30%，10000元以上部分报销40%，未经批准者，不予报销。

（四）住院费用采取即时报销的办法，不可累计报销。参合农民在同一医院连续住院的，一级医院起付线为第一次300元、第二次200元，二级医院起付线第一次500元，第二次400元，三级医院起付线第一次1000元、第二次800元，从第三次住院开始起付线为零。

（五）生育费用每次定额补助300元，病理性产科按照住院标准报销。筹资日截至后出生的婴儿，其母已参加新农合的，可以其母亲的名义享受合作医疗待遇。

（六）精神病患者在全潍坊市范围内可自主选择精神病专科医院就诊，不需要办理转诊手续，不设起付线其费用报销*市内按照70%比例报销，*市外按照45%比例报销。

（七）住院中草药和中医诊疗费用在按照本级医院比例报销的基础上按照10%的比例进行增加补偿。

（八）每人每年累计最多报销60000元。

（九）严格执行《*省新型农村合作医疗基本药物目录（2007）版》，目录外用药占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%。

（十）本年度未参与报销的农户由所在镇（街道）卫生院对其家庭成员进行一次免费健康查体，查体费用按照成本从合作医疗基金中支出。

第十五条参加新型农村合作医疗的农民患病必须到定点医疗机构就诊。各定点医疗机构要为参加新型农村合作医疗的农民提供质优、价廉、方便、快捷、热情周到的医疗服务。

（一）实行定点就诊制度。参合农民患病须持《新型农村合作医疗证》到定点医疗机构就诊，方可享受合作医疗待遇。

（二）实行转诊制度。参合农民到*市内各定点医疗机构就诊、住院不需要办理转诊，但到其他定点医疗机构就诊需要按规定办理转诊手续。参合农民到外地打工上学的，可以经市合作医疗管理机构同意后在其打工、上学地点指定一家医疗机构作为定点医疗机构，参合农民在指定医疗机构就诊住院不需要办理转诊手续。参合农民在外出期间突发急症的可以根据相关急症证明、病历等材料回当地农合办办理审批报销手续。

具体定点医疗机构范围和转诊手续由*市新型农村合作医疗管理委员会办公室另行制订。

第十六条医药费报销程序：

在各定点医疗机构发生的医药费用，先由个人垫付，然后持有效单据、新型农村合作医疗证及相关材料在能即时报销的定点医疗机构报销或到所在镇、街道新型农村合作医疗管理办公室报销相关费用。可随到随报，住院费用不可累计报销，费用不能跨年度。

第十七条发生的非医疗服务费用、交通事故及意外伤害等非正常原因引起疾病的医药费用、到非定点或非指定医疗机构发生的医药费用，不整户参与的农民发生的医药费用不列入报销范围。具体内容由市新型农村合作医疗管理办公室另行公布。

第五章监督

第十八条新型农村合作医疗监督委员会，对新型农村合作医疗工作进行全面监督。

第十九条新型农村合作医疗管理办公室及其工作人员，不得擅自减免或者增加农民应当缴纳的合作医疗资金、不得擅自更改补偿待遇、拖欠农民报销的医药费用、挪用合作医疗基金，否则，视情节轻重，由市合作医疗管理委员会分别给予责令改正，对单位负责人、直接责任人追究相关责任，构成犯罪的，由司法机关依法追究法律责任。

第二十条对新型农村合作医疗证出借他人，伪造、涂改医药费单据等行为者，一经查实，注销其新型农村合作医疗证、取消本户当年报销资格，并追究有关责任人的责任，追回违规报销医药金额。

第二十一条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由市新型农村合作医疗管理办公室给予通报批评、罚款、限期整改，直至取消定点资格等处分。

（一）不执行新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目和收费标准的。

（二）不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，造成资金浪费的。

（三）不严格执行各项管理制度，造成人证不符，冒名就医的。

医疗基金监管条例篇2

第二条新型农村合作医疗保险工作实行“政府领导、资金统筹、管办分离、保险参与、定额报销、略有结余”的原则。

第三条新型农村合作医疗保险工作采取政府领导，部门监管，政府、集体和个人三方投入，专业公司承办的模式。

第二章参加对象

第四条具有本区户籍的农村居民，可以自愿参加新型农村合作医疗。

已经参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的农村居民，不得同时参加新型农村合作医疗。

第三章资金筹集

第五条新型农村合作医疗保险统筹金以年度为单位征缴，并按整户参保(老人单独立户，其户口在本社区或村的子女必须同时以户为单位参保)的原则一次缴清，实行一人一证（卡），一人一号的新型农村合作医疗证（卡）制度。

第六条统筹金筹集标准及办法：

筹集标准：每人每年340元。

市、区两级财政按全区实际参保人数每人每年130元的标准补贴，街道财政按各街道实际参保人数每人每年90元的标准补贴，社区（村）按本社区（村）实际参保人数每人每年55元的标准补贴，个人具体征缴标准和方式如下：

一、区内常住农业人口每人每年自负65元；

二、农村五保供养对象、低保户（由区民政局核定）个人应缴纳部分由区财政承担，个人不缴纳；

三、70岁以上老年人（由公安分局核定）个人缴纳部分，由区、街道两级财政按6：4的比例负担，个人不缴纳；

四、独生子女及其父母（由区计生局核定）在各级补助的基础上，再由区财政对每人每年增补1元，街道、社区（村）对每人每年各增补1、5元，增补部分纳入独生子女大病补助金账户，专门用于独生子女及其父母的大病补助；

五、农转农人员(含本区或区外转入)，只要履行所在社区（村）义务，可享受社区（村）补助部分，没有履行所在社区（村）义务的，由所在社区（村）召开社区（村）居民代表会议研究确定是否给予补助；

第七条新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作坚持逐级负责的原则，个人筹资部分由社区（村）以户为单位收缴，并开具由省财政部门统一印制的“省新型农村合作医疗统一收据”。由街道办事处负责将各社区（村）与个人资金，连同街道补贴部分统一上缴区财政。征缴工作的完成情况纳入区委、区政府对街道年度目标责任制管理考核内容。

第八条参保社区（村）以户为单位参加，比例不低于应参保人数的80%。

第九条实行统筹金征缴入库截止日制度，限定每年的11月30日为征缴入库截止日，报销期限为每年度的1月1日至12月31日。

第四章资金管理

第十条中国人寿保险股份有限公司市分公司按照公开、公平、公正的原则管理使用统筹金，做到专款专用，不得挤占、挪用或不合理报销。

新型农村合作医疗沉淀资金、当年收取统筹金，存入新农合财政专户监督管理使用，由财政部门与银行签订保值、增值计划；每季度按医疗费用报销需要预拨到新型农村合作医疗统筹金专户，由新型农村合作医疗保险监督管理办公室每月按上月报销金额预拨保险公司，每年年终决算；如本保险年度统筹金专用账户出现赤字由区财政承担；日常代管业务中出现的违规赔案、错误赔案、财务管理等方面失误造成的经济损失由中国人寿保险股份有限公司市分公司承担。

区财政每年支付中国人寿保险股份有限公司市区支公司承保管理费90万元人民币。

第十一条在统筹金中提取二次报销金，年度二次报销金规模为200万元,独生子女及其父母增补4元部分作为独生子女大病补助金，由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准，分别用于患大病参保对象的二次报销和独生子女及其父母大病补助。上年度结余的二次报销金超出规模部分，转为下一年度统筹基金使用。

第十二条新型农村合作医疗风险基金作为专项储备资金，由区财政局按照3％左右的比例每年从筹集的合作医疗基金中提取，建立新型农村合作医疗风险保障金账户。风险基金的规模控制在年筹集总额的10％左右，大于规定的规模后不再继续提取。

第十三条积极协助民政部门推行农村医疗救助制度，对因患大病经合作医疗保险报销后生活仍有困难的低保户等特殊体，由民政部门负责进行医疗救助。

第五章报销、补助范围及标准

第十四条参保人在报销期限内因患病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治的，符合《市新型农村合作医疗报销药物目录》的药费和市社会基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。

第十五条因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治的，符合市社会基本医疗保险规定报销范围内的住院治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。

第十六条参保人在报销期限内因患特殊病种，在指定医院发生的病种范围内的门诊诊疗费用，可纳入合作医疗保险统筹金支付范围。

特殊病种20种：

1、尿毒症患者的透析治疗；2、器官移植的抗排异治疗；3、白血病需继续放、化疗治疗;4、恶性肿瘤放、化疗；5、再生障碍性贫血；6、Ⅰ型糖尿病；7、Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）；8、系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；9、骨髓异常增生综合症；10、股骨头缺血性坏死保守治疗；11、脑出血后遗症治疗；12、脑梗塞后遗症治疗；13、心肌梗塞康复治疗；14、高血压病三期；15、风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）；16、肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）；17、重度肝硬化（失代偿期）；18、类风湿性关节炎（活动期）；19、肾病综合症；20、原发性骨髓纤维化。

第十七条不予报销范围：

一、自购药品及《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围之外的药费和有关诊疗费用；

二、未在规定的医疗机构诊治的医疗费用；

三、计划免疫保偿范围内的传染病医疗费用；

四、孕期保健、正常分娩及计划生育手术所需的一切费用；

五、挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、就医路费、救护车费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等；

六、医疗咨询、健康体检、移植的器官、输血、安装假肢、义眼、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和非功能性矫形手术、气功、按摩、非医疗性个人服务等项目的费用；

七、因第三者造成参保人的伤害（如交通事故）及意外伤害所支付的住院费用，依法由第三者承担的部分及其他非应由本人支付的医疗费用；

八、工伤、职业中毒和集体食物中毒等所支付的医疗费用；

九、参保人因自杀、斗殴、吸毒、从事违法活动造成伤害所支付的医疗费用；

十、挂名不住院、冒名顶替等行为发生的医疗费用；

十一、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用；

十二、由于战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱事件所发生的医疗费用；

十三、由于核爆炸、核辐射或者核污染事件所发生的医疗费用；

十四、区新型农村合作医疗保险工作领导小组确定的其它不予报销的费用。

第十八条报销标准：

一、符合就诊、转诊规定的，住院起付线：区内一级医疗机构100元，区内二级医疗机构300元，区外医疗机构800元；年度最高报销额不超过10万元；个人全年多次住院，医疗费用分次结付，最高累计报销额也不超过10万元。

二、农村五保供养对象、低保户人员因病住院，各级定点医疗机构起付线均为100元。转诊住院病人起付线的扣除按转入或转出医疗机构的最高起付线标准执行（因患同一疾病住院转入、转出医疗机构时间间隔在5日内按连续住院给予报销），所有转入、转出医疗机构的医疗费用分别计算、累加支付，最高累计报销额也不超过10万元。

三、门诊特殊病种医疗费用按照住院医疗费用报销标准给予报销。起付线按照所就诊医院的最高起付线标准执行，门诊医疗费用累加计算，每月结报一次。在门诊治疗期间因病重需住院治疗的，住院医疗费用与门诊医疗费用分别计算。

四、实行门诊特殊疾病限额报销制度。尿毒症患者的透析治疗者、器官移植的抗排异治疗等患者每年度限额报销5万元；恶性肿瘤放、化疗、白血病需继续放、化疗、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症等患者每年度限额报销3万元；高血压三期、风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）、肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）、重度肝硬化（失代偿期）、类风湿性关节炎（活动期）、肾病综合症、脑出血后遗症治疗、脑梗塞后遗症治疗、心肌梗塞康复治疗、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）、系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、原发性骨髓纤维化、股骨头缺血性坏死保守治疗患者每年度限额报销1800元；门诊特殊疾病给予门诊限额报销后，门诊费用不再享受二次报销和独生子女及其父母大病补助。

五、参合居民在报销期限内因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治发生的医疗费用，按医疗机构提供的市城镇职工基本医疗保险医疗费用明细自动生成的分类数据，计算报销费用；参合居民因病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治发生的医药费用，按《市新型农村合作医疗基本用药目录》，计算报销费用；市基本医疗保险医疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按比例予以报销。

具体按以下标准报销：

1、区内一级医疗机构起付线以上报销比例75%；

2、区内二级医疗机构起付线以上报销比例55%；

3、市级医疗机构：经区内二级定点医疗机构转诊或急诊到市级定点医疗机构住院的起付线以上报销比例45%，未经区内二级定点医疗机构转诊的起付线以上报销比例35%（设过渡期，过渡期内入院的按45%比例报销，过渡期为年1月1日至3月31日）；

4、市外医疗机构：经市级定点医疗机构转诊或急诊到市外医疗机构住院的起付线以上报销比例45%（不包括香港、澳门、台湾和中国境外医疗机构），未经市级定点医疗机构转诊的不予报销。

六、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《省增补药物目录（农村基层部分和社区部分）》（版）范围内的523种药物住院报销比例在其他非基本药物比例基础上提高10%；中医药（不含中成药）住院报销比例在基本报销比例基础上提高10%，针灸、推拿、拔罐等非药物疗法住院报销比例在基本报销比例基础上提高20%。

七、区内定点社区卫生服务中心和社区卫生室（网络管理平台建立完善之后）施行门诊统筹报销制度，不设起付线，门诊费用统筹报销比例为30%，年度最高报销限额为100元/人/年。报销范围为《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《省增补药物目录（农村基层部分和社区部分）》（版）的523种药物及新农合范围内中医药和新农合范围内《诊疗服务项目》。

八、对于新农合筹资缴费期后至下一个缴费期之间出生的婴儿因病发生的医疗费用，其父母参合的可享受新农合报销政策。

第十九条大额住院医疗费用按规定报销超出封顶线的，超出部分医药费用从新型农村合作医疗保险二次报销金中给予二次报销，个人二次报销比例最高不超过超出部分医药费用的50%。

独生子及其父母在二次报销的基础上，未报销部分再给予部分补助，补助比例不超过未报销部分医药费用的50%，独生女及其父母补助比例在独生子及其父母补助比例基础上再提高10%，所需款项从独生子女大病补助金中列支。

根据年度大病住院总费用由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室确定二次报销金比例和独生子女及其父母的补助比例。

第六章登记确认及如实告知管理

第二十条实行新型农村合作医疗保险特殊病种门诊诊疗审批制度。参保对象因患第十六条所列特殊病种需门诊诊疗的，须填写《区新型农村合作医疗保险门诊特殊病种申请表》，并携带本人身份证、合作医疗证(卡)、近两年的就诊病历、诊断证明书以及相关的检查、化验结果等资料到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理资格验证和门诊特殊病种的审批，经新型农村合作医疗保险专家组审核符合纳入统筹金支付范围条件的，发给《区新型农村合作医疗保险特殊病种门诊医疗卡》（以下简称门诊医疗卡），并根据本人意见确定一所定点医疗机构，作为本人的定点医疗机构；门诊特殊疾病人员可选择两处区内定点医疗机构作为特殊疾病的门诊诊疗的定点医疗机构，其中一处为所属街道辖区内定点医疗机构，另外选择一处区内二级定点医疗机构作为特殊疾病门诊治疗定点医疗机构；恶性肿瘤放疗、器官移植抗排异治疗的药物浓度检测可再选择一处区外定点医疗机构。定点医疗机构在一个保险年度内原则上不得变更。

第二十一条参保对象在住院后5天内凭合作医疗证（卡）、居民身份证或户口簿到指定医保窗口确认登记。

第二十二条医务人员应对参保住院对象或其家属如实告知新型农村合作医疗保险有关政策，并在如实告知登记表上签字确认，登记表作为原始凭证归档。未进行确认登记的不予以报销。

第七章定点医疗机构管理

第二十三条区新型农村合作医疗保险实行定点医疗机构诊疗制度和双向转诊制度。区新型农村合作医疗保险工作领导小组根据就近方便和优质廉价的原则，确定区新型农村合作医疗保险定点医疗机构，并由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和定点医疗机构签订协议，明确责任、义务。

第二十四条区新型农村合作医疗保险定点医疗机构共24处。其中区内一级定点医疗机构4处，分别为：卫生院、镇医院、卫生院（区精神病人定点精神专科）、卫生院；区内二级定点医疗机构5处：区人民医院、区第二人民医院、区第三人民医院、职工医院、正骨医院；区外定点医疗机构15处，分别为：大学医学院附属医院、市立医院、市中心医院、市妇女儿童保健中心、市传染病医院、市肿瘤医院、市结核病医院、市精神卫生中心、市医疗集团、中国人民军区第四零一医院、市第五人民医院、市第八人民医院、市中心医院、心血管病医院、集团商业医院。

由市、区卫生行政部门确定的符合条件的医疗机构可以纳入区新型农村合作医疗定点医疗机构范围。

第二十五条定点医疗机构及其医务人员应严格遵守本《办法》和有关规定，严格掌握急诊、转诊及入、出院标准，配合区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和理赔中心做好相关工作。

第二十六条定点医疗机构应严格执行物价、卫生部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查，合理用药，合理收费，以低廉的价格提供优质的服务。

第二十七条对《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围以外的药品、检查及有自负比例的药品、检查和医疗项目，定点医疗机构应事先告知并征得参保病人或家属同意，并签定同意书，如未履行告知义务或未签定同意书导致参保人投诉的，定点医疗机构应承担相应责任。

第二十八条定点医疗机构在诊治过程中应做好住院资格确认、信息输入等工作，在诊治过程中应核对参保对象的证件，对不符合规定的应告知其合作医疗的有关规定，并将情况及时向区新型农村合作医疗保险监督管理办公室汇报。

第二十九条区内定点医疗机构住院参合病人实行次均费用限额制度。次均住院费用具体标准为：卫生院、镇医院、河套卫生院和卫生院（普通病人）1800元/人次；区第二人民医院、区第三人民医院、卫生院（精神病人）和盐业职工医院4000元/人次；古镇正骨医院4200元/人次；区人民医院5775元/人次。

第三十条监督管理办公室每月对各定点医疗机构结算人次按人均标准进行核算，超出次均限额标准的报销费用由定点医疗机构垫付，新型农村合作医疗保险理赔中心暂不予拨付。

监督管理办公室年终对区内定点医疗机构的次均住院费用，按照定额控制指标进行考核，根据考核结果确定全年应拨付报销金总额。定点医疗机构因开展新技术、引进新设备造成的次均住院费用超出次均住院费用限额部分的医疗费用，经区新农合监督管理办公室审核同意后不纳入定额控制指标管理。

理赔中心未予定点医疗机构结算的垫付资金，未超过定额控制指标的报销金，年终据实拨付；超过定额控制指标10%以内的，根据实际情况（抽查参合住院病案，对合理检查、合理用药、合理收费进行评估），拨付定点医疗机构垫付报销金；超过定额控制指标10%以上的报销费用不予拨付，由定点医疗机构承担。区新型农村合作医疗保险工作领导小组办公室根据实际情况合理调整各定点医疗机构定额控制指标，调整额度每年不大于上年度次均住院费用限额的10%。

逐步实行单病种限价和门诊统筹总额预付管理，简化参合居民报销程序，规范医疗服务行为。

第三十一条区内定点医疗机构住院参合病人实行新农合范围外医疗费用控制制度。新农合范围外医疗费用占总费用的比例在一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%。年终综合考核各定点医疗机构范围外医疗费用比例，每高于规定标准一个百分点，扣除该定点医院结算期间新农合范围外医疗费用总额的1%。

医疗费用总额不含器官组织源费、血液制品费、蛋白类制品费、超基本医疗保险床位收费标准以上费用和单独计价的体内植入材料超出最高限额以上的费用。

第八章就诊及转诊管理

第三十二条需要住院的参保病人应到区新型农村合作医疗保险定点医疗机构就诊（急诊病人除外）。

第三十三条实行双向转诊制度。参保病人因病情须转诊到区外（市辖区内）定点医疗机构住院的，由区内二级定点医疗机构出具转诊证明，5日内报区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准。

第三十四条因特殊疾病在市内指定医疗机构无法诊治，需到市外诊治的须经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室同意后，方可外出就诊，就诊医疗机构限于中国境内（不包括香港、澳门、台湾）的非营利性医疗机构。

需市外转诊治疗的病人必须符合下列条件：

（一）本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；

（二）经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

第三十五条参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市区域外或非营利性医疗机构就医的，参合居民或者其委托人应当在5日内到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室补办相关手续。

参合居民因意外伤害需住院治疗的，应当在住院5日内（节假日顺延）携带《区新型农村合作医疗意外伤害情况说明》、《区新型农村合作医疗意外伤害审核表》及门诊病历复印件，到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理审核手续。

未按规定办理住院、转院、外伤审核或到非指定医疗机构就诊者，不予报销相关费用。

第九章结报管理

第三十六条在定点医疗机构住院的参保病人出院时，由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证（卡），并携带出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单（处方）等相关材料(农村五保供养对象、低保户人员须同时携带由民政部门核发的低保家庭证原件、复印件)，到指定医保窗口，按规定办理报销手续。

参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市区域外或非营利性医疗机构就医的，出院后由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证(卡)，并携带急诊病历、急诊证明、入院记录、出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单（处方）等相关材料到新农合理赔中心，按规定办理报销手续。

门诊特殊病种患者每月结报一次，由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证（卡）、门诊医疗卡、门诊病历、门诊医疗费用收据、门诊双处方（医疗费用明细单）到区新型农村合作医疗保险理赔中心按规定办理报销手续。

超过当年度三个月之后，仍未按规定办理报销手续的，则视为自动放弃享受新农合保障待遇，不再给予报销。

超过当年度三个月的特殊赔案（如医疗纠纷、治安或交通肇事等），应自法院、仲裁及其他行政部门出具裁决或确定各方责任的法律文书后，一个月内申请合作医疗报销，超过一个月未申请的则视为自动放弃享受合作医疗报销，新型农村合作医疗经办机构不再受理。

第三十七条定点医疗机构应对参保对象住院治疗实行一人一档，主要内容包括参保对象住院费用明细清单（处方）、医疗费用发票原件、出院记录等，及时传送到区新型农村合作医疗保险理赔中心。

第三十八条区新型农村合作医疗保险理赔中心需通过有效渠道（药房、收费等环节）对参保病人原始凭证进行审核，以确保原始凭证的真实性。

第三十九条定点医疗机构对于真实无须调查的案件给予即时办理结报手续，垫付报销资金。

第四十条参合居民同时参加商业医疗保险的，因病发生的医疗费用，按规定办理新农合报销后，再办理商业医疗保险，由理赔中心负责为参合居民提供有关资料复印件。

第十章组织管理

第四十一条区新型农村合作医疗保险工作由区委、区政府统一组织领导，成立以区政府主要领导为组长，区委、区政府分管领导为副组长，区卫生、人口与计划生育、财政、农业、监察、审计、人力资源社会保障、民政、食品药品监督、公安、广电等有关部门主要负责人和各街道办事处主任为成员的新型农村合作医疗保险工作领导小组，主要职责是：

一、确定全区新型农村合作医疗保险实施办法并负责监督检查；

二、确定年度统筹金筹集标准、征缴办法、住院报销标准；

三、负责区级以上新型农村合作医疗保险统筹金的筹集工作；

四、确定和调整区新型农村合作医疗保险定点医疗机构；

五、讨论决定有关重大事项。

第四十二条成立区新型农村合作医疗保险监督管理办公室，主要职责是：

一、贯彻执行区新型农村合作医疗保险工作领导小组决定；

二、根据《市区新型农村合作医疗保险管理暂行办法》制定区新型农村合作医疗保险配套文件；

三、拟定全区新型农村合作医疗保险工作方案并组织实施；

四、负责组织区新型农村合作医疗保险工作的宣传，及时解答参保对象关于新型农村合作医疗保险的有关政策及业务的咨询工作；

五、负责对区新型农村合作医疗保险理赔中心及定点医疗机构的监督管理；

六、负责监督区新型农村合作医疗保险统筹金的使用及公布情况；

七、负责区新型农村合作医疗保险二次报销、独生子女大病补助以及门诊特殊病种报销的审批工作；

八、负责区新型农村合作医疗保险转诊的审批；

九、及时总结区新型农村合作医疗保险工作的经验和不足，积极向工作领导小组提出修订相关政策、措施的建议和意见；

十、负责受理群众投诉，及时给予正确处理；

十一、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其它事宜。

第四十三条各街道成立由办事处主任任组长，分管负责人任副组长的新型农村合作医疗保险工作领导小组，主要职责是：

一、制定本街道新型农村合作医疗保险工作方案；

二、做好本街道新型农村合作医疗保险的宣传发动、组织落实等工作；

三、做好本街道新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作；

四、及时对本街道参保对象报销情况进行公示；

五、做好本街道新型农村合作医疗保险的咨询工作；

六、及时总结反馈本街道新型农村合作医疗保险工作的有关情况，并结合本街道实际提出建议和意见；

七、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其他事宜。

第四十四条区新型农村合作医疗保险工作领导小组委托中国人寿保险股份有限公司市分公司对全区新型农村合作医疗保险统筹金统一管理使用；中国人寿保险股份有限公司市分公司成立区新型农村合作医疗保险理赔中心，主要职责是：

一、做好新型农村合作医疗保险的承保、理赔、服务等具体业务工作；

二、根据实际需求及时建立完善合作医疗保险网络管理系统，并做好系统的更新、维护工作；

三、及时做好统计、财务报表等具体业务工作；

四、协助做好新型农村合作医疗保险工作的宣传和统筹金征缴等工作；

五、负责医保专管员的日常管理及培训工作；

六、定期向区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报工作。

第四十五条建立区新型农村合作医疗保险专管员制度，医保专管员由中国人寿保险股份有限公司市分公司聘任，经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室审核同意，由理赔中心负责其日常管理及培训工作，主要职责是：

一、参保对象资料管理；

二、报销资格核准管理；

三、参保对象如实告知住院及转院申报管理；

四、初审输单管理；

五、档案管理；

六、报表管理；

七、理赔中心要求的其它工作。

第十一章监督管理

第四十六条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室要定期公布统筹金的收支情况，接受群众监督。

第四十七条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室应严格监督统筹金的管理使用情况。

第四十八条区监察、财政及审计等部门每保险年度对统筹金的筹集和使用情况进行审计与监督，并及时向区政府和区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报，对出现的问题按有关规定给予处理。

第四十九条区新型农村合作医疗保险工作领导小组通过卫生行政部门监督有关医疗机构，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。

第十二章奖惩

第五十条对在新型农村合作医疗保险工作中做出突出成绩的单位和个人，给予表彰奖励。

第五十一条对在新型农村合作医疗保险工作中出现账目不清、弄虚作假或挪用统筹金的单位和个人，根据情节轻重，依据有关规定给予严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法追究。

第五十二条违反各项管理制度及规定的医疗机构和医务人员，要追究其单位和个人责任，情节严重的取消其定点医疗机构资格。

第五十三条对故意拖欠参保人医药费或不按规定标准进行医药费报销的直接责任人，给予行政处分。

第五十四条对经查实弄虚作假的参保人一律不予报销，对已经报销者，应予以追回。

第十三章附则

第五十五条本办法每年可根据实际施行情况，在广泛征求意见基础上进行补充修订。

医疗基金监管条例篇3

第一条：新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度，是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加个人集体和政府多方筹资，以县为单位统筹管理，以大病统筹为主的农民医疗互助共济的制度。农民参加合作医疗履行缴费义务，享有相应权利，其缴费不视为增加农民负担。

第二条：合作医疗实行“政府负责、农民参与、民办公助、县办县管”的工作方针；坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。合作医疗形式以大病住院统筹为主，着力缓解农民住院费用承载压力的原则。

第三条：公平、公正、普及的原则。

第四条：本县行政区域内，凡从事合作医疗管理及与合作医疗有关的单位和个人，都必须遵守本办法。

第五条：合作医疗列入政府和有关部门的目标管理，纳入县、乡（镇）经济和社会发展的规划。

第二章组织机构

第六条：县政府成立新型农村合作医疗协调管理领导小组，负责领导指挥全县合作医疗工作，组织、协调、管理、监督、检查合作医疗工作的开展。在县卫生局成立××县新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心），为合作医疗经办机构，具体负责统筹资金的调度、审批、支付使用，全面负责合作医疗的业务工作。

第七条：乡镇要成立由乡镇长为组长的合作医疗协调管理领导小组，下设办公室，由主管卫生的负责人担任办公室主任，乡镇财政、民政、经管、卫生等部门组成。负责落实本乡镇合作医疗工作的各项事宜。行政村要明确一名主要负责人协助抓好合作医疗工作。

第八条：乡镇成立农村合作医疗监督机构，由人大、监察负责人和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗监督小组，负责监督本乡镇合作医疗经费的管理使用情况，及时反映村民意见，提出合理的建议。

第三章合作医疗参与对象

第九条：凡在本县境内居住的所有农业人口均可参加合作医疗。

第十条：农民参与合作医疗以户为单位，家庭成员（含出县外务工人员等）必须全部参加，按规定履行缴费义务。凡申请参加合作医疗的农户，均由各乡镇、村按照县合管中心的有关规定为其办理参与手续，同时建立合作医疗参合人员花名册。合作医疗为每年元月1日正式启动，一年为一周期。启动之前农民住院医疗费用不予补助，启动后原则上不中途办理参合手续（复退军人除外）。

第十一条：县合管中心为参加合作医疗的农户发放《合作医疗证》，由农户保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金费用补助等进行逐项登记。

第四章筹资与管理

第十二条：合作医疗严格实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，按现行政策，农民每人每年缴费标准为10元，中央、省、市、县财政对参加合作医疗的农民每人每年配套资助40元。

第十三条：在县财政设立合作医疗专用基金帐户，按照管用分开、专款专用的原则，依法依规管理合作医疗基金。

第十四条：乡镇人民政府是组织和动员群众广泛参与、代收农民个人基金的责任单位。农民按规定应缴纳的个人合作医疗基金由村委会按农业人口数以户为单位统一收缴，由乡镇财政统一入库，乡镇财政所必须在上年度12月底以前全部转入县财政合作医疗基金专用储存帐户，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十五条：鼓励县、乡、村经济组织，社会团体和个人出资扶持合作医疗。农村五保户参加合作医疗经费的个人缴纳部分由民政部门解决、重度残疾人（即视力一级、肢体二级以上，重度精神病人）的个人缴纳部分由县残联解决。

第十六条：合作医疗基金统一由县合管中心按照公开、公平、公正和专款专用、以收定支、收支平衡的原则管理使用，并建立健全的合作医疗费用管理规章制度。认真管理和及时审核、支付农村合作医疗资金，合作医疗基金帐户年度节余资金转入下年度。

第十七条：县合管中心人员的工资和工作经费由县财政安排，不得从合作医疗基金中列支。

第五章医疗费用补助

第十八条：医疗费用补助暂只限于按规定报销部分住院费用，申请医疗补助必须符合以下条件。

（一）以户为单位一次性足额缴纳个人基金的参合对象。

（二）在县内定点医疗机构住院诊治或经定点医院、合管中心批准转上级医院诊治的参合对象。

（三）符合大病住院合作医疗补助的病种，用药目录和检查范围。

第十九条：参合对象住院医疗费用的补助按下列规定兑付：

（一）病人住院医疗费用实行单病种限额，药品补助范围参照城镇职工医疗保险基本药物目录计付。不同级别医院的起付线比例和补助比例分别为：乡镇卫生院、中心卫生院起付线100元，补助比例60%；县级医院起付线500元，补助比例50%；省、市级医院起付线1000元，补助比例30%。县外住院按照省市级同等看待。发生在起付线以内的（含起付线）的住院医疗费用不在补助范围。

（二）对大额医疗费用实行封顶，补助累计最高限额每人每年度8000元。住院分娩平产每人限额补助150元，所产新生儿不参与补助范围。结核病人在项目启动期间符合结核病免费治疗的对象按项目县的规定诊治，凡住院治疗的结核病对象按本办法给予补助。

（三）对反复多次住院的病人，全年度累计医疗费用补助不超过8000元。

（四）对患有慢性器质性病变患者的每年门诊药费补助待完善方案后启动。

第二十条：补助办法：实行由县合管中心统一管理和审查，定点医疗机构兑付的办法。县合管中心根据定点医院业务情况每月预付一定周转金。补助额定点乡镇（中心）卫生院在1000元、县直定点医院在2000以下的医疗费用，由经治定点医院审查与补助（即出院时可以补助）。补助额超过上述规定的医疗费用，由定点医院经办人员持规定资料和证件到县合管中心审核后一周内由定点医院予以补助。

第二十一条：补助程序：住院病人住院时，须由村委会盖章证明，凭《合作医疗证》及户主身份证到定点医院领取《合作医疗费用补助申报单》，将申报单交定点医院经办人审核，办理入院手续（急诊病人可先行住院，两天内再完善有关手续）。并按医院要求足额交纳住院医疗费，出院时经定点医院审查后兑付。

第二十二条：出县务工或走亲访友过程中患急诊需住院的参合对象，必须在二天内向县合管中心申报详细家庭住址、户主姓名、性别、年龄、住院医疗机构、电话联系方式，经核实批准，同意在外地正规医院住院治疗，出院时凭规定手续和住院发票及明细清单到县合管中心审查，按规定在县合管中心办理医药费用补助。起付线1000元，补助比例30%。

第二十三条：定点医疗机构对本院无条件诊治的病人应及时转诊，如需转省、市医院治疗的须持定点医院的转诊意见到县合管中心办理审批手续后，方可转院（急诊病人可两天内补办手续）。凡属自行转院者，其费用全部由个人负责。

第二十四条：特殊辅助检查，如彩超、CT等和特殊治疗项目须事先由合管中心批准后方可列入报销项目。

第六章除外责任版权所有

第二十五条：定点医疗机构对自费医疗项目和自费药品要严格把关，凡属自费医疗项目、滋补药品和非治疗性药品、保健药品、进口昂贵药品一律自费，入院不足24小时的留观病人医药费用不予报销。

第二十六条：下列费用属合作医疗除外责任

（一）城镇医保规定的自理费用、自购药品费用。

（二）单病种规定限额费用的超额部分。

（三）救护车、输血、交通费、住宿费、伙食费、陪护、院外会诊费、营养费、配镜、空调费、保温箱费、特殊医用材料费。

（四）用于气功治疗的费用和各种磁疗、理疗用品费用和康复费用。

（五）镶牙、美容、手术矫形、人工器官置换、特殊治疗费（伽玛刀、中子刀、细胞刀）等医疗费用。

（六）高级病房住院费及超过普通病房费用。

（七）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、性病、吸毒等所发生的医疗费用。

（八）交通事故引起的治疗费用。

（九）医疗事故以及因工伤、职业病、计划生育手术等发生的医疗费用。

（十）未在指定的医疗机构就诊住院的医药费用，有冒名或挂名住院，配药等欺骗行为的医疗费用。

第七章医疗服务与责任

第二十七条：县卫生局负责定点医疗机构资格审定。

第二十八条：定点医疗机构先由医院提出申请，县卫生局按照省卫生厅颁布的设置标准，根据中西结合、专科和综合医疗兼顾，方便农民就医的原则进行审定，合格者与县合管中心签定合同后方可颁发定点医疗机构资格证书。

第二十九条：实行定点医疗机构年度服务质量考核制度。

第三十条：定点医疗机构必须成立合作医疗工作机构，明确专人负责，做好医疗服务管理工作，定期张榜公布合作医疗资金兑付情况，接受群众监督，严格执行合作医疗的有关规定，提高医护人员的素质和服务质量。

第八章监督机制

第三十一条：成立由人大、监察、审计、财政、物价、卫生、药监等有关部门参加的××县新型农村合作医疗监督委员会。负责监督审计资金收支、经费预决算、检查医疗机构服务情况，协同纪检监察司法机关查处合作医疗中的不法行为。县纪委要制定合作医疗相关的纪律规定。

第九章权利和义务

第三十二条：参加合作医疗者有以下权利：

（一）有权享受规定的各项医疗服务及费用补助；

（二）有权监督合作医疗资金的管理使用；

（三）有权对合作医疗的管理提出批评和建议；

第三十三条：参加合作医疗者有以下义务：

（一）遵守和维护合作医疗的章程和有关规定；

（二）按时足额交纳合作医疗基金；

（三）妥善保管合作医疗的有关文书、凭证；

（四）检举冒名顶替、、弄虚作假和破坏合作医疗的行为。

第十章违规处罚

第三十四条：经办人员凡有下列情形之一者，根据情节轻重实行戒勉谈话、定为年度考核不合格（不称职）对象、作辞退或分流处理，直至移交纪检、监察和司法机关依纪依法处理。

（一）因工作不负责任、的；

（二）不按政策规定和操作规程办事的；

（三）挪用、挤占、截留合作医疗基金的；

（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；

（五）套用、转移合作医疗预拨经费，造成补偿短缺的；

（六）为他人及亲友提供虚假证据或知情不报的；

（七）擅自更改标准，提高或降低补偿标准的；

（八）有其他违规行为的。

第三十五条：定点医疗机构和医务人员有下列行为者，视情节轻重给予通报批评，扣除违规申报补助金额的2-5倍，对限期整改无效的单位，取消合作医疗定点医院资格，对违规经办人员和医务人员除承担一定数额经济责任外，视情节轻重给予行政处分，直至辞退或开除处理。

（一）诊治、记帐时不按合作医疗规定办理，将非医疗项目或费用记入合作医疗基金帐内的；

（二）将应个人自付的医疗费用记入合作医疗补助费帐内的；

（三）不严格执行基本医疗诊疗目录、用药目录、超收费标准和违反规定滥检查、多开药、乱开药、开大处方、开人情处方及提留药品回扣的；

（四）不执行诊疗常规或单病种管理规定，不坚持出入院标准，将不符合入院的病人收院治疗或任意延长住院时间，采用挂名住院，做假病历，分段计帐等方式增加合作医疗基金支出的。

第三十六条：对参合对象有下列违规行为的，责令退回已发放的医疗费用，情节严重的终止该户本年度合作医疗待遇。

（一）用虚假医疗费收据、处方冒领合作医疗基金的；

（二）私自涂改、仿造医药费用收据、病历、处方、检查报告单或授意医务人员作假的；

（三）使用他人凭证就诊或将本人凭证转移他人的。版权所有

第十一章附则

第三十七条：县合作医疗协调管理领导小组指导全县农村合作医疗管理工作，其主要职责是全面贯彻落实农村合作医疗有关政策和法规，制订和完善农村合作医疗的有关规定和制度。

第三十八条：县卫生局是新型农村合作医疗的业务主管部门，根据本《办法》制定《实施细则》、合作医疗定点医院管理办法、合作医疗病种费用及其标准、药品目录。并报县合作医疗管理协调领导小组批准。

第三十九条：县合管中心对乡镇、村合作医疗工作的宣传发动组织机构，群众参与，经费收缴等情况实行指导，定期通报动态。

医疗基金监管条例篇4

第一条 为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的企业 （国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻长单位（以下统称用人单位）及其职工和退休人员（以下统称参保人员）。

第三条 城镇职工基本医疗保险水平与生产力发展水平相适应，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

用人单位及其职工必须依法参加基本医疗保险，共同缴纳基本医疗保险费。在履行法定义务的前提下，参保人员依照本办法享受基本医疗保险待遇的权利受法律保护。

第四条 任何组织和个人必须遵守国家基本医疗保险的规定，对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为，有权检举和控告。

第二章 组织机构与职责

第五条 城镇职工基本医疗保险工作，由市、区、县（市）劳动保障行政部门管理。市、区、县（市）劳动保障行政部门所属医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的收支、管理和运营。

市医疗保险经办机构负责市属以上用人单位 （含地处县域内的市属以上用人单位）和市以上有关部门登记注册的用人单位的基本医疗保险工作。

区医疗保险经办机构负责区属用人单位（含区有关部门登记注册的用人单位）的基本医疗保险工作。

县（市）医疗保险经办机构负责县（市）属用人单位（含县有关部门登记注册的用人单位）的基本医疗保险工作。

第六条 劳动保障行政部门管理基本医疗保险工作的主要职责：

（一）编制城镇职工基本医疗保险的发展规划；

（二）贯彻城镇职工基本医疗保险的法律、法规和规章，制定有关配套办法；

（三）会同有关部门审核基本医疗保险基金预决算，对基本医疗保险基金的收支、管理和运营等情况进行监督；

（四）对执行城镇职工基本医疗保险法律、法规和规章的情况进行监督、检查；

（五）根据定点医疗机构和定点零售药店资格审定办法，对医疗机构和零售药店进行定点资格审查和年审；

（六）会同卫生、药品监督、物价等部门监督、检查和考核定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量。

第七条 医疗保险经办机构的主要职责：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；

（二）编制基本医疗保险基金预决算，上报基本医疗保险的各类财务、统计报表；

（三）负责与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；

（四）配合有关部门对定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及医疗技术服务质量进行监督检查；

（五）负责有关基本医疗保险的咨询、查询等服务工作；

（六）审查用人单位参加基本医疗保险情况。

第八条 市、区、县（市）设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金实行社会监督。

第九条 医疗保险经办机构及其人员编制由同级机构编制部门根据有关规定审批核定。

医疗保险经办机构所需的人员经费、办公经费等由同级财政在预算中全额安排。

第十条 医疗保险经办机构受劳动保障行政部门委托有权检查用人单位参保人员名册、工资发放表、财务 会计帐册等有关资料；有权检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险法律、法规和规章的情况。

第十一条 卫生、药品监督、财政、审计、物价等部门应当配合做好城镇职工基本医疗保险工作。

第三章 基本医疗保险费缴纳

第十二条 用人单位按上年度本单位职工工资总额的6％缴纳基本医疗保险费，职工个人接上年度本人工资收入的2％缴纳基本医疗保险费。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

随着经济的发展和基本医疗费用的需要，用人单位和职工个人缴费率经上一级人民政府批准，可作相应调整。

第十三条 职工个人上年度工资收入超过上年度全市职工平均工资300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，按60％为基数缴纳。

进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（也括单位缴纳和个人缴纳部分），由再就业服务中心按上年度全市职工平均工资的60％为基数代为缴纳。

新成立的用人单位及其职工当年按上年度全市职工平均工资为基数缴纳。

第十四条 基本医疗保险费按月缴纳，用人单位应当在每月10日前向医疗保险经办机构办理申报和缴费手续。

第十五条 用人单位和职工个人应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费。医疗保险经办机构可委托用人单位开户银行代扣，也可直接受理用人单位以支票或现金形式的缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费不得减免。

第十六条 用人单位与职工建立、解除劳动关系或用人单位发生分立、兼（合）并、歇业、破产、注销的，应当在上述情况发生后30日内向医疗保险经办机构申报办理有关手续。

第十七条 用人单位破产、注销时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下渠道列支：

（一）国家机关、财政补助的社会团体和事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中列支；

（二）非财政补助的事业单位和民办非企业单位在单位自有资金中列支；

（三）企业在职工福利费中列支。

第十九条 用人单位应当每年向本单位参保人员公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受参保人员监督。

医疗保险经办机构应当定期向社会公布基本医疗保险费征收和使用情况，接受社会监督。

第二十条 ，提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。

第四章 医疗保险统筹基金和个人帐户

第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相互挤占。

第二十二条 医疗保险经办机构为参保人员建立基本医疗保险个人帐户，并实行IC卡管理。个人帐户由以下三部分组成：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按不同年龄段划入的部分：45周岁以下（含本数，下同）的按本人缴费工资基数的0？7％划入；45周岁以上到退休前的按本人缴费工资基数的1？2％划入；退休人员按用人单位上年度职工平均工资的3？4％划入，但本人养老金高于用人单位上年度职工平均工资的，按本人上年度养老金的3？4％划入；

（三）个人帐户储存额的利息收入。

个人帐户划入比例，随用人单位和职工的缴费率变化而调整。

第二十三条 个人帐户用于支付门诊基本医疗费用和住院基本医疗费用中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金。

第二十四条 职工工作异动时，在本级统筹范围内的，个人帐户储存额不转移；在本级统筹范围以外的，个人帐户储存额随同转移。

第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，构成基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的基本医疗费用。

第二十六条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入基本医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十七条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

基本医疗保险基金不计征税、费，个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第二十八条 基本医疗保险建立统筹基金超支预警报告制度，统筹基金出现超支时，医疗保险经办机构应立即向政府报告，必要时适当调整政策。

第五章 基本医疗保险待遇

第二十九条 基本医疗保险设定每年4月1日至次年3月31日为一个结算年度。

第三十条 参保人员从用人单位及其职工缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇，当月未缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停参保人员享受基本医疗保险待遇；重新缴费时，应先补足欠缴的基本医疗保险费，并按日缴纳千分之二的滞纳金，方能恢复参保人员享受基本医疗保险待遇。

第三十一条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊（不含特殊病种门诊）基本医疗费用从个人帐户中支付，超支自负。

第三十二条 基本医疗保险统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准为上年度全市职工平均工资的10％，最高支付限额为上年度全市职工平均工资的4倍。具体数额由劳动保障行政部门每年公布。 第三十三条 参保人员发生的住院基本医疗费用按以下办法支付：

（一）起付标准以下的由个人帐户支付或个人自负；

（二）起付标准以上，最高支付限额以下的由统筹基金和个人共同负担。其中个人负担额按下设分段与自负比例累加计算：3000元以下的个人负担20％；3000元以上，10000元以下的个人负担15％；10000元以上，最高支付限额以下的个人负担6％；退休人员按以上自负比例的65％负担。

（三）住部、省级医院的按 （一）、（二）项个人自付额的130％计算；住街道 （乡镇）医院的按（一）、（二）项个人自付额的80％计算。

第三十四条 超过最高支付限额的医疗费用。通过大病医疗互助办法解决，具体办法依照省人民政府规定另行制定。

第三十五条 参保人员下列情形就医所发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：

（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；

（二） 交通、医疗事故；

（三）工伤、职业病的医疗和康复；

（四）出国或赴港、澳、台地区期间；

（五）未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；

（六）超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；

（七）其它违法行为导致病、伤、残的。

第三十六条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第三十七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家及省有关规定执行。

第三十八条 在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第六章 医疗服务管理

第三十九条 卫生、药品监督部门，要积极推进医药卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理的制度。规范医疗服务行为，优化医疗卫生资源配置，促进城镇职工医疗保险制度的建立和完善。

第四十条 基本医疗保险对医疗机构和零售药店实行定点管理。劳动保障行政部门会同卫生、药品监督部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法，颁发由省统一印制的资格证书，建立定点医疗机构和定点零售药店资格年审制度。

第四十一条 劳动保障行政部门会同卫生、药品监督、物价等部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。

第四十二条 劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门制定特殊病种门诊管理办法及基本医疗保险费用结算办法。

第四十三条 参保人员驻外地工作、异地安置、因公出差或探亲期间患病在外地就医；因病情确需转诊转院或急诊抢救的具体办法由劳动保障行政部门另行制定。

第七章 法律责任

第四十四条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第四十五条 用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定或基本医疗保险费迟延缴纳的，依照有关法律、行政法规的规定处罚。

第四十六条 参保人员转借、冒用基本医疗保险证卡或伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领基本医疗保险金的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的基本医疗保险金，并可处1000元以下的罚款。

第四十七条 定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动保障行政部门责令改正、追回损失，对单位处以500元以上1000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接 责任人员处以500元以下的罚款；情节严重的，取消定点资格。

（一）将非参保对象的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（二）将应由个人自付的医疗费列入基本医疗保险统筹基金支付的；

（三）不执行基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；

（四）不按处方司药的；

（五）采用挂名住院、制作假病历或违规将参保人员住进超标病房的。

第四十八条 医疗保险经办机构违反本办法，克扣、无故中断参保人员基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令改正；情节严重的，对主管人员和直接责任人员给予行政处分。

第四十九条 医疗保险经办机构的工作人员、、，致使基本医疗保险费流失的，由劳动保障行政部门责令追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第五十条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令追回被挪用的基本医疗保险基金，有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。

第五十一条 当事人对行政处罚不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。逾期不申请复议，不又不执行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第八章 附 则

第五十二条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险，参照本办法执行。

医疗基金监管条例篇5

第一条根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案设计与指导意见》（卫农卫发[20*]253号）、《安徽省新型农村合作医疗补偿方案设计与指导意见》（*农合组[20*]3号）和省卫生厅、财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）〉的通知》（*卫农[20*]18号）及《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（*卫农[20*]19号）等文件精神，结合我县两年来新型农村合作医疗试点工作实际，制定本办法。

第二条新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。

第三条根据省新农合工作领导小组《关于转发〈卫生部关于实行城乡一体化医疗保障制度有关问题的批复〉的通知》（*农合组[20*]17号）文件精神，我县合作医疗参加对象为：

（一）具有我县户口的农业人口；

（二）在我县居住的务工农民、失地农民；

（三）虽为城镇户口但在城镇无固定职业且长期居住在农村的我县户口居民，可以自愿参加我县的新农合；

（四）农村户口的中小学生，根据*农合组[20*]17号文件要求，执行“农民以家庭为单位全员参加新农合”的基本原则，必须跟随家长一起参加新农合，不提倡再参加由政府举办的其他医疗保险，以免重复缴费，增加农民家庭负担。

第四条新型农村合作医疗制度遵循下列原则：

（一）农民以家庭为单位全员自愿参加；

（二）以大病统筹为主、兼顾慢性病治疗；

（三）以收定支、收支平衡、保障适度、可持续运行；

（四）农民代表参与管理和监督，实现公开、公平、公正；

（五）便民和高效；

（六）大病统筹与门诊统筹相结合。

第五条参加合作医疗的人员（以下简称参合者）用药范围执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（20*年版）》（以下简称《药品目录*版》）。

第二章组织机构及职责

第六条*县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）是全县实施合作医疗制度的领导机构，吸收部分农民代表参加。其职责是：

（一）贯彻落实合作医疗的有关方针政策，制定和完善本县合作医疗的有关规定和制度；

（二）指导、督促有关职能部门和各乡镇履行职责，保证合作医疗制度顺利实施；

（三）定期向县人大常委会、县政府和上级主管部门报告合作医疗运行情况；

（四）负责合作医疗的有关政策、法规、规定和制度的宣传工作。

第七条*县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称县合监委）是全县实施合作医疗制度的监督机构，吸收部分农民代表参加。职责是：

（一）监督全县合作医疗领导组织及各级经办机构履行职责情况；

（二）监督全县合作医疗基金的收支使用情况；

（三）监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况，以及监督参合者的就医行为。

第八条*县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心）是全县实施新型农村合作医疗制度常设经办机构，隶属县卫生局领导。其职责是：

（一）负责全县合作医疗的日常工作；

（二）负责管理与指导全县基层合作医疗经办机构的工作，每季度向县合管委、合监委和上级主管部门报告合作医疗运行情况；

（三）审定定点医疗机构，与其签订合作医疗服务协议，并指导、督促其履行职责；

（四）办理全县医药费用报销审批和结算手续，每半年向社会公布全县合作医疗基金收支、使用等情况，接受社会监督；

（五）负责完成上级交办的其他日常工作。

第九条乡镇（开发区）新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办），在乡镇财政所（开发区财政分局）挂牌设立，是乡镇（开发区）实施合作医疗制度的经办机构，业务上接受县合管中心的管理与指导。其职责是：

（一）在乡镇政府（开发区管委会）的领导下，负责农民自筹资金收取和上缴县财政合作医疗基金专户的具体工作；

（二）受县合管中心委托，与参合农户签订参加合作医疗协议，向参合农户发放《新型农村合作医疗就诊证》（以下简称《就诊证》）和向慢性病患者发放《新型农村合作医疗慢性病就诊证》（以下简称《慢性病就诊证》），并将发放情况向社会公布，接受社会监督；

（三）受县合管中心委托，安排与指导本乡镇（开发区）合管办的结报员（驻当地定点医疗机构）承办辖区内参合者医药费用的审核、报销，并每季度向社会公布本地参合者医药费报销等具体情况，接受社会监督；

（四）负责所在乡镇（开发区）合作医疗的宣传、咨询、服务，以及农户的信息资料收集、档案建立、统计台帐、各种统计报表的管理、上报等工作；

（五）检查、督促本乡镇（开发区）定点医疗机构执行合作医疗各项政策情况，及时处理和解决参合者在就医过程中所发生的医患纠纷和矛盾；

（六）收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见和建议。

第十条为了加强各乡镇（开发区）合作医疗工作的监督、管理和运行，各乡镇（开发区）应成立新型农村合作医疗监督委员会，乡镇人大主席（开发区工委书记）、分管领导任正、副主任，吸收各村书记、部分党员代表、农民代表为成员，对辖区定点医疗机构进行每月一次的督查视察工作。乡镇（开发区）合管办由乡镇（开发区）分管领导担任主任，从非卫生系统人员中确定一名副主任，负责合管办的日常工作和对定点医疗机构新农合工作的管理与监督。乡镇（开发区）合管办副主任必须专职。对乡镇（开发区）合管办的考核工作，由县合管中心和乡镇政府（开发区管委会）共同进行，以乡镇（开发区）为主。

第三章参合者的权利和义务

第十一条参合者享有的权利：

（一）自愿参加合作医疗的权利；

（二）自愿选择县内外定点医疗机构就医的权利；

（三）获得医药费用报销的权利；

（四）经合作医疗报销后继续享受政府对大病一次性救助的权利；

（五）健康咨询、健康教育等卫生服务的权利；

（六）对实施合作医疗制度的建议和监督的权利。

第十二条参合者应当履行的义务：

（一）按时足额缴纳参合资金；

（二）遵守合作医疗有关规章制度，服从合作医疗管理机构、经办机构和定点医疗机构的管理；

（三）因病就诊时，向定点医疗机构提交本人身份证和户口簿及参加合作医疗的相关证件；

（四）妥善保管《就诊证》、《慢性病就诊证》等相关证件，不得转借或涂改。遗失及时向乡镇（开发区）合作医疗管理办公室申报补领。

第四章基金的筹集与管理

第十三条根据省卫生厅、财政厅《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（*卫农[20*]19号）文件精神，20*年起中央财政补助标准由每人每年20元提高到40元，省级财政补助标准由每人每年15元提高到30元，县级财政补助标准由每人每年5元提高到10元，农民个人缴费标准由每人每年10元增加到20元。据此，合作医疗基金由以下部分构成：

（一）中央财政每人每年补助40元；

（二）省、县财政每人每年补助40元；

（三）全县农业人口每人每年最少缴纳20元。随着经济发展和农民收入的提高，今后可适当提高个人缴纳的筹资标准；

（四）社会团体和个人对新型农村合作医疗的资助；

（五）合作医疗基金产生的利息。

第十四条设立统筹账户和门诊统筹资金。

（一）中央、省、市、县补助、集体扶持、社会捐助和农民每人每年交纳的20元等资金全部纳入统筹账户；

（二）合作医疗基金在提取风险金以后，暂按20%的比例切块，用作门诊统筹资金，由县合管中心统一管理。

第十五条乡镇政府（开发区管委会）每年按县合管委规定的时间集中收取农户缴纳的参合资金，规定时间以外不再收取参合资金。

农户按时足额缴纳参合资金后，由县合管中心委托乡镇（开发区）合管办与农户签订参加合作医疗协议，出具由财政部门监制的*县新型农村合作医疗参加人员缴费专用收据，发给《就诊证》。

对慢性病患者，县合作医疗专家委员会每年召开一次会议进行评审鉴定。患有本办法中指定慢性病的参合者，由本人申请，凭县以上医疗机构检查、诊断证明材料，经县合作医疗专家委员会鉴定，报县合管中心审批后，县合管中心委托乡镇（开发区）合管办发给《慢性病就诊证》。该证每年由县合管中心审核一次。

第十六条全县农村五保户、优抚对象中的红失人员、在乡复员军人、伤残军人由户籍所在地乡镇人民政府（开发区管委会）提供花名册和用款指标，经县民政、财政部门审核后，从农村大病医疗救助经费中解决，直接划拨到县新型农村合作医疗财政专户。因住院个人承担费用过高，并影响其基本生活的由民政部门根据有关规定给予二次救助。

第十七条农户缴纳参合资金后，其住院和慢性病门诊、普通门诊医药费用报销期限为一年，起止日期为每年的1月1日至12月31日。

第十八条县合管中心在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户和合作医疗基金支出专户，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用合作医疗基金，做到专款专用，自求平衡，封闭运行，将合作医疗基金收支和管理情况纳入县审计部门的年度审计计划，定期审计并公布结果。

第五章统筹资金的报销范围与标准

第十九条参合者凭《就诊证》和《慢性病就诊证》到各级定点医疗机构就医，按本办法规定得到相应医药费用报销。

第二十条合作医疗报销范围：

（一）参合农民发生下列情况医药费用予以报销：

1、患者住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、化验费、检查费等（不含陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费及合作医疗诊疗项目范围以外的医药费用）。

2、患者慢性病门诊治疗费用。慢性病主要指：（1）高血压病II级及以上（并伴有心脑肾并发症之一者）；（2）心脏病并发心功能不全II级及以上；（3）糖尿病（经饮食控制无效，或合并感染，或伴有并发症者）；（4）各种慢性肝病伴肝硬化（失代偿期）；（5）脑出血、脑梗塞恢复期；（6）慢性支气管炎伴肺气肿（肺功能失代偿期）；（7）恶性肿瘤门诊放化疗；（8）慢性肾脏疾病伴肾功能不全（失代偿期）；（9）艾滋病、结核病、职业病（除其他途径报销以外的个人承担部分）；（10）类风湿性关节炎（严重影响生产、生活能力）；（11）精神分裂症；（12）系统性红斑狼疮；（13）再生障碍性贫血；（14）计划生育节育手术并发症（须经县级计生专家组鉴定认定）。计14类20多种。

3、患者普通门诊医药费用。主要包括：（1）《药品目录*版》内的药品费用；（2）注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用；（3）X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于乡级医疗机构)。

4、育龄妇女定点分娩费用。

（二）参合者发生的下列情况医药费用不予报销：

1、自购药品、康复、保健性治疗和县内非定点医疗机构就医所发生的医药费用以及《药品目录*版》以外的药品费用；

2、对凡因下列情形之一，使参合者身亡、伤残和治疗所发生的费用：（1）有他方责任的或县外发生的意外伤害；（2）参合者因违法犯罪或拒捕所致；（3）参合者因酗酒、斗殴、自残或自杀等所致；（4）参合者因医疗纠纷（含医疗事故）所发生的医药费用；（5）参合者因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具等因素所致；（6）参合者因潜水、游泳、滑水、滑雪、漂流、跳伞、攀岩、探险、各种武术、特技、赛车、赛马等高风险运动所致。

3、计划生育上环、取环、人流、结扎四项手术费用；

4、非功能性的手术矫正、镶牙、配镜、假肢、美容以及包用或住超标准病房等费用；

5、性病、戒毒、家庭病床、推拿按摩所产生的医疗费用以及疗养、滋补营养品等非治疗性费用；

6、未办理转院、未有备案所发生的医疗费用（危重急诊患者应在报销前完善相关手续）；

7、在县外营利性医疗机构所发生的医疗费用。

第二十一条参合患者按下列报销标准享受合作医疗报销，每人每年各类报销最高为50000元。

（一）住院医药费用报销起付线乡镇级医疗机构为100元，县级医疗机构为300元，县外及县以上医疗机构为500元。同一参合患者一年内在县级及以上医疗机构多次住院的，只计算一次最高起付线；在乡镇级定点医疗机构多次住院的，则分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。

乡镇级定点医疗机构报销比例为75%；县级定点医疗机构报销比例为65%；县外协议医疗机构可报销住院医药费用10000元以下报销比例为60%，10000元以上部分报销比例为70%；县外非协议医疗机构报销比例为55%（如下表）。

为了鼓励开展中医中药治疗，在中医定点医疗机构使用中药（包括有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的报销比例比西医治疗费用的报销比例提高10个百分点。

参合农民在县内外医疗机构住院治疗的，设定30%的保底补偿比（指实际补偿比），即在按照上述报销方案测算后，农民实际报销所得金额与医药总费用之比高于保底补偿比的，按照实际情况给予报销；若低于保底补偿比的，则按照保底补偿比给予报销。

（二）慢性病门诊医药费用不设起付线，对参合年度内发生的慢性病门诊费在500元（包括500元）以下的，一律定额补助150元；超过500元的部分，按照40%报销比例计算，全年最高不超过2000元的报销补助。慢性病患者住院医药费用和门诊医药费用分别计算。原则上慢性病患者在县内一家定点医疗机构就诊。

（三）育龄妇女到定点医疗机构（或定点分娩点）分娩，凭生育证、出生证按平产定补400元、剖宫产定补600元，其他条件由县合管中心与县计生委共同核定。

（四）门诊统筹不设起付线，乡镇（中心）卫生院（所）

单次门诊费用补偿比例为20%，单次门诊补偿封顶10元；村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，单次门诊补偿封顶8元。纯中药门诊处方的单次门诊补偿封顶额提高1元。每户每年门诊补偿次数暂定为：每户4人（含4人）以下的为6次，4人以上的为8次。

（五）鉴于我县为山区县，参合农民生产生活条件相对比较恶劣，意外伤害发生率较高，我县意外伤害报销补偿方案仍按《关于调整*县新型农村合作医疗实施办法的通知》（霍政办[20*]117号）文件规定执行。

第六章参合者就医和医药费用报销程序

第二十二条参合者就医程序：

（一）参合者可自主选择任何一家县内定点医疗机构就诊，对在县外医疗机构就诊的，必须办理转院和备案手续。

（二）参合患者就医时，应出示《就诊证》或《慢性病就诊证》、参合缴费收据、《身份证》和《户口簿》。

第二十三条医药费用报销程序：

（一）参合患者在县内定点医疗机构住院先由个人支付全部费用，治愈出院时，由定点医疗机构结报员负责办理报销结算。定点医疗机构与县合管中心实行一月一结算制度，结算时需报送病人住院费用核算单、医药费用结算表、住院医药费用发票、医药费用清单和处方复写件、出院记录或小结、医嘱单复印件、意外伤害核查表等。医药费用清单须经患者或委托人签名确认。

（二）在县外医疗机构就诊的，出院时由患者自行向医疗机构索取住院医药费用发票、医药费用清单以及出院小结或出院记录，其报销由患者本人或委托人到县合管中心直接办理。办理结算报销时应提供上述材料以及《就诊证》、参合缴费收据、《身份证》和《户口簿》、转诊转院证明、意外伤害核查表等。

（三）因事外出和在外务工人员的参合者，原则上回县内定点医疗机构治疗，如确需在外地住院治疗的，在住院后3日内应由本人或委托人向县合管中心进行电话备案，报销办理程序及要求按照上述同等程序和要求办理。

（四）对既参加合作医疗又参加社会商业性保险的参合患者，在办理报销时，应先行办理商业性保险的理赔，同时将住院医药费用发票、出院小结或出院记录、住院医药费用清单或药品处方复写件等予以复印，加盖保险公司公章，随同保险理赔单原件以及相关身份证明办理报销。报销结算仍按照在县内定点医疗机构治疗的由定点医疗机构结报员办理，在县外住院治疗的到县合管中心直接办理。各社会商业性保险公司不得因患者参加了合作医疗，而降低其赔付比例、减少赔付金额，从而损害参合者的利益。

（五）对既参加合作医疗又参加城镇居民医疗保险的参合患者，在住院治疗后，自愿选择在合作医疗或城镇居民医疗保险其中之一办理报销，不得两者同时报销。

第七章定点医疗机构管理

第二十四条县合管委下设定点医疗机构评审委员会，负责定点医疗机构的资格审查工作，实行动态管理。县合管中心于每年年初公布定点医疗机构名单，并制定定点医疗机构标牌，各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参合农民就医。对具备定点资格的医疗机构由县合管中心与其签定定点医疗机构协议书，明确各自责任、权利和义务。

第二十五条门诊统筹定点医疗机构为乡镇（中心）卫生院（所）及乡村卫生一体化建设后达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准、医务人员具有相应执业资格的村卫生室（或社区卫生服务站）。村卫生室（或社区卫生服务站）须经县卫生行政主管部门审批，方可确定其门诊统筹定点资格。

第二十六条定点医疗机构要加强医务人员对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格执行合作医疗制度的各项规定，转变医疗服务观念，增强费用控制意识。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费，切实为参合农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。主动自觉地接受县合管中心的业务管理和指导。

定点医疗机构有对参合患者进行身份确认、资料归集、表证填制、报销垫付的责任和义务。对参合人员住院处方医药费用自费部分实行告知制，并由患者或亲属或委托人签名，否则，患者有权拒绝支付医疗费用，新型农村合作医疗基金不予补偿。

第八章信息管理与评价

第二十七条县合管中心和乡镇（开发区）合管办及各定点医疗机构建立信息管理系统，逐步实现信息管理网络化，提高运行效率和管理质量。

第二十八条县合管委每年组织有关部门和专家对全县合作医疗运行情况进行检查和评估，重点检查合作医疗的制度运行、政策执行、基金使用、群众受益等情况，并采取多种形式，征求各方意见，修改实施办法，确保合作医疗制度不断完善和健康发展。

第二十九条县合管中心每季度将各乡镇（开发区）参合农民医药费用报销情况印发给各乡镇（开发区）合管办，以公开栏形式张贴，接受社会监督。

第九章责任追究

第三十条各级合作医疗管理组织及经办机构工作人员有下列行为之一的，给予通报批评直至政纪处分，构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

（一），损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；

（二）利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；

（三）贪污、挪用、套用合作医疗基金的；

（四）对合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，发生违法违规行为，影响合作医疗工作正常运行的；

（五）不执行物价部门规定的收费标准，分解收费、乱收费的；

（六）不执行合作医疗规定的基本用药目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和资金流失的；

（七）医患双方采取提供虚假医药费用收据、医疗证明、病历、处方，变换药品名称，骗取合作医疗基金的；

（八）其他违反合作医疗管理规定的。

第三十一条参合者有下列行为之一的，除追回报销的医药费用或责成其挽回不良影响外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗报销待遇。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

（一）将《就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人使用的；

（二）使用假收据、证明、医疗文书，套取报销资金的；

（三）私自涂改《就诊证》姓名、年龄、性别以及医药费用收据、病历、处方的；

医疗基金监管条例篇6

第一条为提高农民的基本医疗水平，缓解因病致贫、因病返贫问题，促进农村社会稳定和经济发展，加快我县社会主义新农村建设，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔*〕13号）、省政府《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（鲁政办发〔*〕12号），结合我县实际,制定本办法。

第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）以收定支，收支平衡，保障适度；

（二）农民自愿参加，个体、集体、政府多方筹资；

（三）以大病统筹为主，兼顾农民受益面；

（四）公开、公正、公平。

第二章覆盖范围

第四条凡户口在本县范围内的农村居民和取得暂住证的外来务工人员，均可参加新型农村合作医疗。

第三章组织机构

第五条*县新型农村合作医疗管理委员会统一组织领导全县新型农村合作医疗的实施工作，主要职责是：

（一）认真贯彻落实中央、省、市新型农村合作医疗方针政策，制定全县新型农村合作医疗的规章制度；

（二）负责全县新型农村合作医疗的组织实施和检查考核；

（三）确定年度收费补偿标准办法及有关重要事项；

（四）负责组织全县新型农村合作医疗的宣传发动工作。

第六条*县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，作为新型农村合作医疗管理委员会的经办机构，其主要职责是：

（一）结合本县实际，制定工作方案与实施办法；

（二）负责定点医疗机构的资格认定，督导检查定点医疗机构、乡镇（街道）经办机构对新型农村合作医疗工作的执行落实情况，查处违反规定行为；

（三）受理有关业务咨询，会同有关部门裁决新型农村合作医疗制度执行过程中的有关争议；

（四）承担新型农村合作医疗基金预决算工作，办理医疗费用补偿和结算手续，及时编报各类统计报表；

（五）根据新型农村合作医疗工作运行情况,提出改进建议和意见；

（六）负责全县新型农村合作医疗业务培训和督导检查宣传发动工作；

（七）负责对乡镇（街道）新型农村合作医疗方案审定。

第七条乡镇（街道）新型农村合作医疗工作领导小组，负责本乡镇（街道）新型农村合作医疗工作的组织领导。其工作职责是：

（一）做好辖区内新型农村合作医疗制度的宣传发动工作；

（二）负责辖区内新型农村合作医疗资金的收缴；

（三）做好辖区内新型农村合作医疗的管理检查等工作；

（四）负责辖区内新型农村合作医疗方案的制订与实施。

第八条乡镇（街道）新型农村合作医疗工作领导小组下设办公室，作为本地新型农村合作医疗经办机构。其主要职责是：

（一）贯彻执行新型农村合作医疗各项政策规定，负责参加新型农村合作医疗农民资金的收集与上缴；

（二）负责受理医疗费用补偿的审核与上报；

（三）负责信息报表的报送，及时公布账目，收集和反馈农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议。

第四章资金筹集与管理

第九条新型农村合作医疗基金筹集坚持以家庭为单位，每人每年缴纳不少于10元，经济条件较好的乡镇（街道）可相应提高筹资标准。在农民自愿签订协议书的基础上，由村（居）委会负责收集，并在收据上加盖村（居）委会公章，以乡镇（街道）为单位统一收集后，上交到县财政专户储存到指定的银行。

第十条市、县、乡镇（街道）三级财政对参加新型农村合作医疗的农民分别补助5元、5元、2元，有条件的乡村集体经济组织对本乡镇（街道）新型农村合作医疗给予适当扶持。县财政将根据我县经济发展逐步提高补助额。

第十一条农村五保户、特困户、敬老院老人等弱势群体无力负担个人应负担的资金，由乡镇政府（街道办事处）提出申请，由县民政局会同财政、卫生部门通过医疗救助基金解决。

第十二条县新型农村合作医疗基金由市县乡三级财政补助资金、参加新型农村合作医疗农民个人交纳资金及社会损助资金构成，由县财政局指定银行设立新型农村合作医疗基金专户，其基金所形成的利息全部转入新型农村合作医疗基金。

第十三条严格资金管理，确保资金安全，做到财政管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开、封闭运行、高效运转。

第五章补偿标准

第十四条参加新型农村合作医疗人员在本筹资年度发生的医疗费用，按下列比例给予补偿：

（一）在本县定点乡镇（街道）卫生院及定点村卫生所门诊医药费按20%的比例报销。家庭账户资金全部用完后，门诊费用不再报销；

（二）在本县定点乡镇（街道）卫生院住院费用补偿，起付线为200元，201元至1000元的按15%的比例报销；1001元至3000元的，按20%的比例报销；3001元至5000元的，按25%的比例报销；5001元至7000元的，按35%的比例报销；7001元至9000元的，按45%的比例报销；9001元至10000元的，按50%的比例报销；10001元以上的，按55%的比例报销。在县级定点医疗机构、市级及市级以上医疗机构和县外非定点医疗机构住院费用补偿，起付线分别为300元、500元、500元，分别按乡镇（街道）医疗机构补偿标准的90%、70%、50%补偿；

（三）凡利用中医药诊疗的费用，在每一个分段内提高10%的比例补偿；

（四）参加新型农村合作医疗、符合计划生育生育政策的孕妇在县乡定点医疗机构生产的，给予定额补助50元；

（五）建立家庭病床。患有慢性疾病的人员，经县级卫生行政部门和县新型农村合作医疗办公室批准后，可由县、乡镇（街道）医疗机构设立家庭病床，其医疗费按15%比例报销，筹资年度内最高补偿不超过1500元。

第十五条参加新型农村合作医疗的农村居民在定点乡镇（街道）卫生院和定点卫生所就诊时，所发生的门诊费用和住院费用分开核算，分别管理。本筹资年度内，参加新型农村合作医疗的农村居民住院医疗费用最高累计补偿不超过1万元。

第十六条农民个人缴费10元中的8元计入家庭账户，2元列入大病统筹基金。统筹基金和家庭账户基金分别核算，分开管理，互不挤占。家庭账户中的资金只用于定点乡镇（街道）、定点村医疗机构门诊费用的补偿。结余资金可累计滚存和继承，家庭账户资金当年未使用者，由乡镇（街道）卫生院负责安排一次免费查体，并建立健康档案；如继续缴纳下一年度资金，也可转下年度继续使用；如不参加，家庭账户即为终止，个人不得提取账户资金，该项资金转入大病统筹基金。

第*条定点医疗机构须在病人出院时一次性审核补偿参加新型农村合作医疗农民住院应补偿金额，县新型农村合作医疗管理委员会按规定及时拨付补偿费用。县外就医县补部分先由患者垫付，经县新型农村合作医疗办公室审核后到定点银行领取补偿。

第十八条有下列情形之一者，不予补偿：

（一）不属于新型农村合作医疗用药目录范围内的药品和检查项目的费用；

（二）因工伤、开山采石事故、交通事故、计划生育、打架、斗殴、自杀、自残、犯罪、酗酒及酒后闹事所致伤、病的医疗服务费用；

（三）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、特别护理、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用；中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；

（四）就医交通费、陪护费、会诊费、自购费、营养费、妇女孕期的检查费；

（五）性病、法定职业病；

（六）其它非疾病诊断、治疗所必需的费用；

（七）受雇用致伤而发生的医疗费用；

（八）其他情况参照*县城镇职工基本医疗保险不予补偿的有关规定执行。

第六章就医管理

第十九条参加新型农村合作医疗的农村居民就诊、转诊报销程序和手续：

（一）参加新型农村合作医疗的农村居民就医，须持本户《新型农村合作医疗证》到定点乡镇（街道）、村（居）医疗机构就诊，所发生的医疗费用由乡镇（街道）村（居）医疗机构初审后，通过网络传送到县新型农村合作医疗办公室审核，按规定比例予以批准，补偿金额先由医疗机构垫付，其补偿纸质手续由乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室审核后，每10天一次报县新型农村合作医疗办公室审核，县新型农村合作医疗办公室核准后，通知银行将款项直接拨入乡镇（街道）医疗机构账户；

（二）因病情确需转往县级定点医疗机构治疗的，由本乡镇（街道）卫生院填写转诊审批表，报乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室批准后，方可转诊到县级医疗机构治疗；对确需到县外治疗的，需有县级医疗机构填写转诊转院审批表，报县新型农村合作医疗办公室审批同意后，方可转院。因急诊在县级定点医疗机构或非定点医疗机构就诊的，符合转诊条件的，必须在住院后5日内到本乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室补办转诊手续。经批准转诊的，在县级定点医疗机构产生的医药费用由定点医疗机构初审后，通过网络传送到县新型农村合作医疗办公室审核，按规定比例予以批准，补偿金额先由医疗机构垫付，其补偿纸质手续由定点医疗机构审核后，每10天一次报县新型农村合作医疗办公室审核，县新型农村合作医疗办公室核准后，通知银行将款项直接拨入定点医疗机构账户；

（三）确需到县级以上医疗机构就诊，经县新型农村合作医疗办公室同意转诊，产生的医疗费用先由患者垫付，出院后持《新型农村合作医疗证》、转诊审批表、收费票据和费用结算清单到县新型农村合作医疗办公室审核后，按规定比例予以补偿。其门诊费用不予报销；

（四）在外地打工或探亲期间，在当地二级以上医疗机构发生的住院费用，可凭村及以上有效打工证明、《新型农村合作医疗证》、医院病历复印件、收费票据和费用结算清单到乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室审核后，报县新型农村合作医疗办公室审核，办理补偿手续，其门诊费用不予报销；

（五）学生在外上学期间，在当地二级以上医疗机构发生的住院费用，可凭学校证明、《新型农村合作医疗证》、医院病历复印件、收费票据和费用结算清单，经乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室审核，报县新型农村合作医疗办公室审核后办理补偿手续，其门诊费用不予报销。

第七章医疗机构管理

第二十条县新型农村合作医疗办公室对申请新型农村合作医疗定点的医疗机构进行审核认定，对具备资格的，由县新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议书，明确责任、权利和义务，于每年7月1日前公布定点医疗机构名单，并制发定点医疗机构标牌。各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参加新型农村合作医疗农民就医。

第二十一条各定点医疗机构要加强对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强费用控制意识。公布收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，门诊一次用药控制在3日量内，出院带药控制在7日量内。

第二十二条定点医疗机构应将参加新型农村合作医疗农民门诊处方和住院每日费用清单交患者本人、患者亲属或委托人签名，否则患者有权拒付医疗费用，新型农村合作医疗基金不予补偿。

第二十三条加强新型农村合作医疗定点医疗机构药事管理，切实规范医疗机构用药行为，杜绝开大处方。各医疗机构用药原则上要在《*县新型农村合作医疗基本用药目录》范围内，合理控制农民医药费用支出，为参加新型农村合作医疗农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。

第二十四条县、乡定点医疗机构，要成立专门的新型农村合作医疗经办机构，配备专兼职人员和必要的设备，积极配合县、乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室做好定点医疗服务管理工作。

第八章药品监督管理

第二十五条切实加强对农村药品质量的监管力度，规范农村药品采购渠道，实行集中采购药品，保证农民用药安全有效，加强药品价格监管，严厉查处价格违法违规行为，保证农民用药质量。

第九章档案管理

第二十六条新型农村合作医疗档案管理是对参加人员资料、补偿资料、财务档案和有关文件的管理，实用文字档案和微机信息双重管理。

（一）由县新型农村合作医疗办公室建立数据库，组建*县新型农村合作医疗信息管理网络，各乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室分别输入参加新型农村合作医疗农民的参保资料，实行集中管理；

（二）补偿资料分别由县、乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室输入微机，并上传数据库。乡镇（街道）补偿资料、原始凭证由乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室负责整理归档、储存，每月26日汇总资料上报县新型农村合作医疗办公室；县级以上医疗机构补偿资料由县新型农村合作医疗办公室归档储存；

（三）各级文件、会议通知、财务凭证、台帐报表由县、乡新型农村合作医疗办公室分别整理归档。

第十章监督

第二*条县、乡新型农村合作医疗办公室定期公布基金收支情况，接受群众和社会监督。行政村、各级医疗机构要定期张榜公示补偿对象及补偿金额。

第二十八条县、乡监督委员会要定期对新型农村合作医疗基金的使用和管理情况进行监督检查。

第二十九条定点医疗机构有下列行为之一的，视情节轻重，由县卫生局对其通报批评、限期整改，逾期整改仍不合格的，取消定点资格：

（一）不执行*县新型农村合作医疗基本用药目录的；

（二）收费价格和诊疗项目不合格的；

（三）不履行新型农村合作医疗有关制度，提供虚假票据或伪造病历，造成人证不符，冒名就医的；

（四）利用工作之便，搭车开药或随意开大处方、做特殊检查，以及将自费药品、保健品和生活用品转为报销范围的；

（五）对药品进货渠道把关不严，出现假冒伪劣药品的；

（六）服务态度不好，责任心不强，造成恶劣影响的，或发生医疗差错事故的；

（七）有意推诿扯皮，延误病情诊治，造成恶劣影响的。

第三十条新型农村合作医疗办公室工作管理人员、、营私舞弊的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医疗基金监管条例篇7

第一条 根据国务院同意的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，结合我省实际，制定本办法。

第二条 职工医疗保障制度改革的目标是：适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。

第三条 建立职工社会医疗保险制度的基本原则是：

（一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。

（二）基本医疗保障的水平和方式与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。

（三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。

（四）职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。

（五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。

（六）推进区域卫生规划、有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。

（七）公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。

（八）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担；加强管理和监督，保证资金的合理使用。

（九）对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

（十）建立职工社会医疗保险制度实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

第二章 试行范围和对象

第四条 本办法适用于全省各级行政、事业单位、国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、外商及港、澳、台商投资企业、军队所属企业（以下简称用人单位）。

上述范围内各用人单位的在职职工、劳动合同制工人、外商投资企业的中方职工、军队所属企业的无军籍职工、与用人单位签订劳动合同的临时工、退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人，均为职工社会医疗保险的对象。

第五条 大专院校在校生（不含自费生），仍按原公费医疗管理办法执行，医疗费用由学校包干管理。

第六条 中央驻青单位都应参加当地职工社会医疗保险。

驻县武警部队，暂仍按原公费医疗管理办法执行。

第七条 职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原管理办法执行，暂不纳入职工医疗保障制度改革施行范围。

第八条 用人单位使用的返聘人员，参加原所在单位的职工社会医疗保险。行政、事业单位非在编的临时用工，农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中的职工暂不纳入社会医疗保险试行范围，待条件具备后逐步实行。

第三章 医疗保险基金的筹集

第九条 职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

（一）用人单位缴费：用人单位缴费率原则上为本单位上年度实发职工工资总额的10％。在改革起步时，各州、地、市、县（市），可根据地方财政和用人单位的负担能力确定征缴比例。今后根据经济发展和实际医疗费用水平适时调整。

（二）职工个人缴费：先按本人工资收入的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高。

退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人不缴纳医疗保险费。

第十条 用人单位缴费来源：

（一）行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，按照财政管理体制隶属关系由财政负担。

（二）差额预算管理的其它事业单位，由用人单位和同级财政按比例负担，其负担比例由同级人民政府核定。

（三）自收自支预算管理和实行企业化管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。

（四）企业单位在职职工从职工福利费中开支，退（离）休人员从劳动保险费中开支。

第十一条 凡列入职工社会医疗保险范围的 用人单位，都要向同级医疗保险机构报送《青海省职工社会医疗保险申请表》和《享受职工社会医疗保险人员花名册》，由各级医疗保险机构核定缴费基数。当用人单位职工人数、工资总额等发生变化时，应及时到医疗保险机构办理变更手续。

第十二条 用人单位必须按照规定的缴费比例，按时足额向医疗保险机构缴纳职工医疗保险费，可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣。职工个人缴费由用人单位代为扣缴。

第十三条 用人单位在分立、兼并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保障费。破产企业在清算财产时，应缴足在职职工当年和退（离）休人员以后10－15年的医疗保险费。

第十四条 用人单位应将医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工监督。

第四章 职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立

第十五条 职工个人医疗帐户的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费的50％部分，以职工本人工资（退休职工以退休费）为计算基数，按职工年龄段确定不同的比例记入个人医疗帐户。年龄分段及比例由各地根据本地情况自行确定。职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。

个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或挪作它用，职工工作变动，个人医疗帐户随人转移。调省外工作的也可一次性支付给职工本人。

职工个人医疗帐户由医疗保险机构负责管理，也可由医疗保险机构委托用人单位代管，具体办法由各级医疗保险机构决定。

第十六条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数的一定比例专项安排，单独核算，单独管理，专款专用，结余结转，若有超支，由原资金渠道解决。

第十七条 社会统筹医疗基金的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费计入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用。

第十八条 用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户储存，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息分别并入个人医疗帐户和社会统筹医疗基金。

职工医疗保险基金及其利息免征税费。

第五章 医疗保险待遇

第十九条 凡列入医疗保险范围并按规定缴纳医疗保险费的单位，其人员依照本办法的规定享受医疗保险待遇。

第二十条 参加医疗保险的职工患病，必须持医疗保险机构统一制发的《职工医疗保险手册》到定点医院就医。《职工医疗保险手册》不得转借他人和冒名使用。

第二十一条 职工医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人年工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例，采取分段累加计算的办法，由各地根据本地情况确定个人负担比例。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。

第二十二条 按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例适当提高。

第二十三条 各级人民政府可按照当地年社会平均工资五倍确定社会统筹医疗基金所能支付的医疗费用限额，超过限额的医疗费用由医疗保险机构、医院、用人单位、职工个人合理负担。各地也可探索其它解决办法。

第二十四条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的基本医疗费用由专项安排的医疗基金支付。各地也可实行建立个人专用医疗帐户的办法。建立个人专用医疗帐户的离休人员、二等乙级以上伤残军人，医疗费用先由个人专用医疗帐户支付，节约归已，其具体办法由各地确定。

第二十五条 患有国家认定的特殊病种的职工，符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。

第六章 医疗机构的配套改革与管理

第二十六条 各级人民政府应重视医疗事业，搞好区域卫生规划，调整结构，合理布局，充分利用和合理配置卫生资源。公办医疗机构属于非营利性公益事业，应由当地人民政府规划建设。医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修，要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。各级人民政府应随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收入结构，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。

第二十七条 实行定点医疗和定点购药制度。凡是参加社会医疗保险的职工，可根据所属医疗保险机构的规定，在若干定点医院选择就医，可以持处方到定点零售药店购药。以促使医疗机构提高医疗服务质量。

医疗保险行政管理部门会同卫生部门负责定点医院的审定，会同医药主管部门进行定点药店的审定。

第二十八条 为明确责任、权利和义务；医疗保险机构应与定点医院和定点药店的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。

第二十九条 参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订定额标准，试行医疗服务平均费用定额结算支付办法。

第三十条 由卫生、财政、物价等部门与医疗保险行政管理部门制定诊疗技术规范、医疗保险用药报销范围、医疗保险基金管理办法、费用结算办法、分档次的医疗收费标准以及就诊、转诊、转院等项规定。

第三十一条 定点医院要建立健全各项管理制度，加强医务人员的医德、医风教育和内部管理，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗、优质服务。医院的药品销售收支与医疗服务收支实行分开核算。医院的收费标准要公开明码标价，接受物价部门的检查和群众的监督。

第三十二条 政府有关部门和医疗保险机构定期对定点医院在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核检查，对违反医疗保险各项管理制度的要追究单位和有关人员责任，造成严重后果的要取消定点医院资格。

第七章 医疗保险基金管理与监督

第三十三条 根据政事分开的原则，医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。职工医疗保险基金分别由各级行政、事业单位医疗保险机构和社会保险事业管理局负责经办。各地医疗保险行政管理部门的机构设置由各级政府根据本地实际情况确定。

成立青海省职工医疗保险管理局（隶属省卫生厅），负责全省行政事业单位职工医疗保险 制度改革工作。组建青海省省级行政事业单位职工医疗保险基金管理办公室，经办省级行政事业单位职工医疗保险基金。

第三十四条 职工医疗保险基金管理要坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，专款专用，不得挪作它用，确保基金的安全，实现保值增值。

第三十五条 医疗保险机构要建立科学的运行机制，不断提高社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。

第三十六条 各级医疗保险机构都要建立健全预决算审批制度，财务会计制度和审计制度，医疗保险机构管理服务费经主管部门审核报财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。

第三十七条 建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，监督检查医疗保险基金的收支、营运及管理工作，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构的收支情况进行审计。

第八章 附则

第三十八条 省职工医疗制度改革领导小组（下设办公室）统一领导全省职工医疗保障制度改革工作并负责制定政策和综合协调。

第三十九条 鼓励企事业单位发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，以满足基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。

第四十条 对暴发性、流行性传染病、自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。

第四十一条 本办法实施前的医疗费欠帐实行划段，今后逐步由原资金渠道解决。

第四十二条 本办法由省人民政府颁布实施。由省卫生厅、省劳动人事厅、省财政厅会同有关部门根据本办法制定有关配套文件，经省人民政府批准后与本办法一并实施，或经省人民政府授权，由有关部门施行。

由省卫生厅、省劳动人事厅分别制定行政、事业和企业单位职工医疗保障制度改革实施细则，报省人民政府批准后施行。

第四十三条 各州（地、市）、县（市）人民政府可根据本办法制定本州（地、市）、县（市）职工医疗保障制度改革实施方案，报省人民政府批准后实施，其实施细则及配套文件亦应报省职工医疗制度改革领导小组备案。

医疗基金监管条例篇8

第一条根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔*〕13号）和《安徽省人民政府办公厅转发省卫生厅、省财政厅、省农业委员会关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（皖政办〔*〕31号）精神，结合本地实际，特制定本办法。

第二条本办法所指新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：

（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余，实现可持续运行；

（二）坚持农民以家庭全员为单位自愿参加，按时足额缴纳合作医疗经费；

（三）坚持按比例补偿，以大病统筹为主，兼顾参合农民受益面；

（四）坚持农民代表参与管理和监督，实行公开、公平、公正。

第四条新型农村合作医疗参保对象为户籍在*的未参加城镇职工基本医疗保险的所有农村户口居民。

第五条*各乡镇人民政府及与农村合作医疗管理有关的单位和个人必须遵守本办法。县卫生行政部门负责组织本办法的实施。

第二章新型农村合作医疗管理机构及职责

第六条县成立以县长为主任，分管领导为副主任，县政府办、宣传、卫生、财政、农委、民政、广电等部门主要负责人参加的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），主要负责合作医疗实施的组织领导、协调管理和指导，县政府成立*新型农村合作医疗管理局（以下简称县合管局），隶属县卫生局。

第七条各乡镇成立合作医疗领导小组，乡镇政府主要负责同志任组长、分管同志任副组长，成员由卫生、财政、农经、宣传等部门负责人以及行政村村委会主任组成。主要负责本乡镇合作医疗实施的组织领导。同时，设立合作医疗管理站（以下简称乡镇合管站），设在本乡镇，卫生院院长兼任站长，乡镇合管站负责本乡镇合作医疗管理，定期向乡镇合管领导小组汇报工作。

第八条县合管局、乡镇合管站职责

（一）县合管局职责

在县卫生行政部门领导下承担以下职责：1、负责全县合作医疗的日常工作；2、贯彻落实中央及各级政府有关新型农村合作医疗方针政策，结合本地实际制定具体规定和制度。3、每年对医疗机构进行资格审定，监督检查定点医疗服务机构、乡镇经办机构及参合对象对制度的执行情况，查处各种违反规定的行为。4、受理有关业务咨询，会同有关部门裁决新型农村合作医疗制度执行过程中的有关争议。5、负责新型农村合作医疗基金的使用与管理，办理医疗费用补偿和结算手续，及时编报各类统计报表。6、负责定期向社会公布基金的收支和使用情况；7、根据新型农村合作医疗运行情况提出改进建议和意见。8、及时向县合管会汇报新型农村合作医疗运行情况。

（二）乡镇合管站职责

在乡镇合管领导小组及县合管局的领导下开展工作，承担以下职责：1、贯彻执行新型农村合作医疗各项政策规定，协助乡镇政府、社区办事处和村民委员会做好参合人员参合金的归集与上缴工作。2、承担本乡镇医疗补偿费用的初核、报批和兑现工作。3、负责信息报表的报送，及时公布本乡镇合作医疗费用补偿兑现情况，收集和反馈农民对实施新型农村合作医疗的意见与建议。4、完成县合管局和本乡镇合作医疗领导小组交办的其他事项。

第三章参加合作医疗者的权利和义务

第九条参加合作医疗者享有下列权利：

（一）享受规定范围内的医疗费用补偿；

（二）对农村合作医疗管理有知情、建议和监督等权利；

（三）享受定点医疗机构提供的便捷优质医疗服务。

第十条参加合作医疗者应履行下列义务：

（一）按规定及时足额缴纳参保费用；

（二）遵守本方案和相关管理制度；

（三）服从农村合作医疗管理机构的管理。

第四章筹资与管理

第十一条自愿参合的农民以家庭全员为单位，每人每年缴费标准10元。中央财政每年按参合农民人均20元标准安排补助资金，省级财政每年每人补助15元，县级财政每年每人补助5元。

第十二条筹资方式：由乡镇政府负责资金筹集，村组具体实施；农民参加合作医疗，抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。参合对象，应以户为单位，按家庭总人口计算，不得选择性参加，参合金按时足额缴纳后，县合管局与农户签订参合协议书，并开具由财政部门出具的收款凭证，发给《*新型农村合作医疗就诊证》。

第十三条农村五保户和特困户按民政部门规定的标准掌握，新型农村合作医疗参合金由县民政局统一安排缴纳。

第十四条新型农村合作医疗基金实行全县统一管理，由县合管局在国有商业银行设立合作医疗基金“支出户”；县财政局设立新型农村合作医疗基金专用帐户，农民缴纳的新型农村合作医疗参合金要及时足额缴存县财政局新型农村合作医疗基金专用帐户，各级财政补助资金直接汇入基金专用帐户，基金到帐后须在五个工作日内转到“支出户”。基金运行实行封闭管理，任何地方、部门、单位和个人不得挤占、挪用合作医疗基金。

第十五条乡镇、村及相关集体经济对新型农村合作医疗的扶持资金可直接缴存到县财政局基金专用帐户，由县合管局开具合作医疗专用收款凭证。

第五章补偿与报销

第十六条新型农村合作医疗基金实行统筹帐户与家庭帐户相结合，统筹帐户用于住院医疗费用和大额医疗费用补偿（包括慢性病补偿）。家庭帐户用于支付家庭成员门诊医疗费用，可以在村卫生室就诊，也可以在乡镇卫生院门诊就诊。这部分费用由村卫生室或定点医疗机构垫付，原则上每月汇总一次，报县合管局审批、报销。家庭帐户按照年人均5元标准从基金中提取，结余资金可累计滚存和继承，但不能提取现金或挪作它用，也不能抵下一年的参合资金。统筹基金和家庭帐户基金分别核算、分开管理、互不挤占。

第十七条参合对象足额缴纳参合资金后从第二年1月1日起，凭《新型农村合作医疗就诊证》到定点医疗服务机构就医，按规定享受相应补偿待遇。凡不在规定时间内缴纳的，不能参加该年度统筹。

第十八条补偿范围。一、准予补偿：凡参合者在县内定点医疗服务机构住院期间发生的药品费、手术费、材料费、治疗费、化验费、检查费，有明确输血指征的输血费等；床位费按不同级别医院的最低床位费标准补偿；新型农村合作医疗用药目录，按《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》执行。二、部分补偿：单项特殊检查、特殊材料、特殊治疗费用在3000元以下的40%自付，60%按规定比例补偿（住院）；3001至10000元的30%自付，70%按规定比例补偿。特殊检查是指心脏及血管造影X光机、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT及高压氧治疗等检查；特殊材料是指心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官以及骨科使用的钢板、钉、各种介入治疗的导管、导丝、支架、网栏、气囊等医用材料；特殊治疗是指立体定向发射装置（X—刀、γ—刀）治疗、激光治疗、射频治疗、免疫治疗和中子治疗以及肾脏、瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植所发生的有关治疗费用；不需住院治疗白内障手术、体外碎石按住院进行补偿，在县内定点医院门诊血液透析费用报销50%，在县外医院门诊血液透析费用报销30%。三、不予补偿范围：1、服务类：挂号费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费等。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、减肥、增胖、增高项目等。2、设备及医用材料费：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。一些特大型（特昂贵的）诊疗项目。3、近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。4、就（转）诊交通费、急救车费、婴儿保温箱费、冰箱费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费。5、参合人员因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、交通事故（含乡村道路）、医疗事故、计划外生育、性病、工伤、职业病、滋补营养品支出、自购药品、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医疗费用。6、在非定点医疗服务机构就诊的医疗费用。

第十九条参合人员在定点医疗服务机构住院时，所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定支付范围内的医疗费用，按以下标准进行补偿：1、住院费用实行分段累积补偿，起付标准：乡镇级为150元，县级为300元，县外为500元，人/年累计补偿费用所得封顶线为15000元；2、门诊费用补偿在家庭帐户中列支，原则上超支不补。

住院分段补偿比例

参加合作医疗后，不论一年因病住院几次，均可按比例报销，全年累计最高补偿为1、5万元。住院花费特大的，年底根据合作医疗基金节余情况还可以给予适当补偿。

第二十条慢性病门诊费用补偿，由个人申请，经县新型农村合作医疗专家委员会鉴定符合条件的慢性病患者，发给《*新型农村合作医疗慢性病就诊证》，慢性病补偿不设起付线，在定点医疗服务机构门诊就医所发生的医疗费用，按就诊费用30%补偿，全年叠加计算最高补偿600元。本办法所称慢性病系指：Ⅰ、Ⅱ级以上高血压病（含Ⅱ级）；2、心脏病并发心功能不全（Ⅱ级以上的）；3、饮食控制无效的糖尿病；4、失代偿期肝硬化；5、脑出血、脑梗塞恢复期；6、恶性肿瘤门诊放、化疗。7、经县新型农村合作医疗慢性病专家委员会鉴定、县合管局组织核审的其他慢性病。

第二十一条慢性病患者住院费用补偿比例参照第十九条执行，慢性病患者住院费用和门诊费用补偿累计不得超过年度最高补偿额。

第二十二条符合计划生育政策的参合人员在定点医疗服务机构分娩可享受定额补偿，平产100元/人，剖宫产200元/人。

第二十三条参合人员在定点医疗服务机构所发生的医疗费用先由个人支付，待出院后持《就诊证》、出院证明、收费清单及缴费发票等相关资料，到就医定点医疗服务机构报帐点（合管站）办理费用补偿，医疗机构先行垫付，将报销费用兑现给参合农民。乡镇合管站汇总本乡镇参合农民报帐凭证和相关资料，每月按时送县合管局审批备案，县合管局将审核后的补偿经费转至各定点医疗服务机构。参合人员县外就医者可直接到县合管局办理费用补偿（常日制受理）。

第六章就医及医疗服务管理

第二十四条参合人员应遵守新型农村合作医疗各项规章制度，可在本县范围内各定点医疗服务机构就医，不得将《新型农村合作医疗就诊证》或本人的《慢性病就诊证》转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。

第二十五条参合人员住院治疗在入院一日内须经定点医院管理人员审核身份并与科室负责人、床位医生共同在住院通知书上签字，方可住院治疗享受补偿待遇。在非定点医疗服务机构发生的医疗费用，新型农村合作医疗基金不予补偿。参合人员外出务工或因事外出因病在当地新型农村合作医疗定点医疗服务机构或公立医疗机构住院，须在3日内向所在乡镇合管站报告，乡镇合管站审查后，报县合管局批准，可享受县外医院住院补偿标准进行补偿。

第二十六条定点医疗服务机构应将参合人员门诊处方或住院每日费用清单交患者的亲属或委托人签名，否则患者有权拒付医药费用，新型农村合作医疗基金不予补偿，定点医疗服务机构不得向参合人员提供虚假发票，或伪造病历，否则将严格追究医生和定点医疗服务机构领导责任。

第二十七条县合管局应制定定点医疗服务机构准入条件，县内各类医疗机构自愿申请，县合管局初审，报合管会批准。并制发定点医疗服务机构标牌。各定点医疗服务机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便农民就医。

第二十八条具备定点资格的医疗服务机构，要与县合管局签定医疗服务责任书，明确责任、权利和义务。

第二十九条各定点医疗服务机构要加强医务人员对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强费用控制意识。要公示收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，出院带药根据病情控制在10日量内，切实为参合人员提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。因病情确需要使用基本用药目录之外药品，必须征得患者或其家属同意并签字后方可使用，否则，参合人员有权拒付相关费用，县合管局不予报销。对参合农民《目录》外用药费不得超过药品总费用的15%。

第三十条各乡镇卫生院社区卫生服务中心和县级医疗机构（含二级医院）要成立专门的新型农村合作医疗管理机构，配备专兼职人员和必要的设备，积极配合县合管局做好定点医疗服务管理工作。

第三十一条对已参合人员在下一年末继续参合者，原就诊证自动作废。参合人员必须在当年10月31日之前，自愿交清下一年参合经费，以便下年度中央、省、县级合作医疗经费预算。

第七章监督管理

第三十二条建立新型农村合作医疗基金管理财务会计制度和内部审计制度，县合管局定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支使用情况，每半年向社会公布一次。实行微机化管理，建立新型农村合作医疗管理信息系统。

第三十三条新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理。县财政局设立新型农村合作医疗基金专用帐户，县合管局在国有商业银行设立合作医疗基金专用帐户，县财政局基金专用帐户用于接收各级财政补助资金，参合户缴存资金及拨付医疗费用补偿资金和相关经济组织筹集的资金。县合管局基金帐户用于医疗费用补偿支出。各帐户实行专户管理、专款专用，收支两条线，封闭运行。任何单位和个人不得挤占挪用，经办机构人员和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。各合管站设立银行短期收支过渡户。但过渡户要做到“月末无余额”，接受县合管局预拨资金和支付参合人员费用补偿。

第三十四条成立县新型农村合作医疗监督委员会，由县委、人大、政协领导，监察局、审计局、物价局、药品食品监督管理局等部门负责同志和参加新型农村合作医疗的农民代表、农民政协委员组成，定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况，县合管局每年向县人大常委会、县政协常委会和监督委员会汇报工作，主动接受监督。审计部门每年对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。

第三十五条各乡镇成立新型农村合作医疗监督组（7—9人组成）。由乡镇人大牵头，由参合农民人大代表、农民政协委员代表或农民代表组成，负责基金的监督，并提出相应的监督管理意见。乡镇合管站每季度向领导小组和监督组汇报一次新型农村合作医疗基金使用情况，每半年以村为单位公布一次帐目。各村成立新型农村合作医疗领导监督小组（3—7人组成），领导监督小组负责资金的筹集与管理，收集反馈农民对实施新型农村合作医疗过程中的意见和建议。

第三十六条建立咨询、投诉与举报制度，设立意见箱，公布合作医疗监督举报电话，经办机构、定点医疗服务机构服务质量纳入行风评议，实行舆论监督、群众监督和社会监督。

第八章奖惩

第三十七条对违反本办法及相关配套规定的行为严肃查处，经办机构工作人员及医疗机构工作人员、、，视情节轻重，给予通报批评并依照有关法律法规给予经济处罚，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分或吊销个人执业资格证书，直至追究单位领导责任。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

第三十八条定点医疗服务机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下的，视情节轻重给予通报批评并依照有关法律法规给予经济处罚，限期整改；对整改不力的，取消其定点医疗服务机构资格。