病历书写制度(精选8篇)

病历书写制度篇1

摘 要 分析门诊病历质量存在的问题，查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策。强调病历的重要性，落实首诊医生负责制，加强书写者自我控制管理，提高医生的法制意识，强化基本功训练，辅以严格的奖罚制度是确保病历质量的关键。

关键词 门诊 病历 分析 对策

门诊病历作为载体记录病人在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和医疗水平，同时也直接地体现了医师的业务素质、工作责任心和自我保护的法律意识。抽查2010年1～10月门诊病历518份，其中非手术科室病历326份（63%），手术科室病历192份（37%）。按照《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》进行评分，缺陷病历355份（68、53%），及格病历501份（96、71%），不合格病历17份（3、29%）。

存在的主要病历缺陷

病历首页一般项目填写不全，有空缺，特别是过敏史空缺。

既往史填写过于简单，辅助检查汇报结果未及时记录。

体格检查中缺对疾病诊断有意义的阴性体征记录。

同种疾病复诊就诊记录书写不规范，往往以“病情同前”来代替病情转归情况。

运用术语不规范、不准确（如疾病名中出现“上感”、“扩心”、“二狭”等）。

诊疗处理中药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用、静脉输液无滴速等。

知情同意方面：开具药物治疗或对疾病诊断有鉴别意义的必要检查，患者拒绝时未在病历中体现，无患者拒绝的签字。

对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素、

对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱：病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。355份的缺陷病历反映门诊医师对门诊病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用［1］。如个别医生在患者复诊病历记录中，往往以“病情同前”来记录病人本次就诊症状，而对辅助检查报告及治疗疗效不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用。

责任心不强：个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史；查体不认真；在病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的病历中有3例患者本身有肾功能损害或肝功能损害，医生开具的药物中注明肝肾功能损害者禁用或慎用的说明。这表明医生询问病情不够仔细。

个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。

就诊医生由于就诊病人较多，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

对 策

指导思想：继续引入持续质量改进（CQI）的观念，运用循环管理（PDCA）理论，实施全面持续医疗质量管理［2］。

控制核心：①以环节质量和过程质量监控为工作核心，共同抓好门诊病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性等记录中易出现问题的环节［3］。②强化门诊医师在病历书写中的职责，充分调动工作人员的主观能动性，加强自我控制的管理，达到共同参与把好病历质量关。③强调在医疗行为中注入法律理念，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。④加大病历监控力度。重视病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化［4］。⑤门诊质量监控组加强病历形成的过程控制，对病历中存在的缺陷，及时给医生反馈信息，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。

控制措施：①要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《湖北省医疗机构病历书写规范》（简称《书写规范》）、《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《书写规范》书写病历。②加强工作责任心，强化医生轮转门诊的督导。在条件允许的情况下，安排年资较长的医生坐门诊。③建立门诊病历考核公示制度。每月将抽查病历中所反映出的书写或管理中的缺陷通过内网进行反馈，提高门诊医生各种记录的有效价值［5］。通过对医疗活动过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。④门诊质量管理督导组应经常巡视门诊听取意见，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与门诊医生专业上沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。⑤制定有效可行的奖惩制度，实行责任追究制，做到奖罚分明，奖惩兑现，提高门诊各级医师的工作积极性，确保门诊病历规范书写工作能够有条不紊地进行。⑥针对非手术、手术科室存在的共性问题在日常工作中加强督导。对非手术、手术科室存在的不同问题，制定每个阶段的重点督导和考核内容，逐步改进，不断提高病历的书写质量，保障医疗安全。

参考文献

1 阳红、病案管理工作的流程与质控、医学理论与实践,2005,1:122-123、

2 张草贤,林爱华,夏旭、病案管理工作中存在的问题及对策、医学信息,2005,9:13-16、

3 阎月英、病案管理的若干问题及对策、山西档案,2005,3（41）、

病历书写制度篇2

关键词：病案管理 法律责任

一、依法管理

我国已步入法制社会，医患双方的权利都需法律的保障，患者有权了解疾病的诊治的措施、病情的转归、隐私的保密及对医疗纠纷赔偿的权利。医务人员应有行医、严格执行医疗法规的权利，依法行医是每个医护人员应该自觉遵守的准则，病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，对医患双方切身利益有重要的价值和意义，对维护政策和法律、法规的公正性、严肃性是至关重要的。

法律、法规出台赋予病案以法律依据的重要属性，强调病案的客观性、真实性、科学性和证据作用，对病案书写质量，信息处理提出严格的要求，同时也规范了医务人员的职业道德和行为，使之有章可循，有法可依，病案的法律作用日趋重要。提高病案质量，加强病案制度化、标准化和法制化的管理已成为防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。病案管理环节中的过失与医疗事故纠纷有着密切的联系，给医务工作人员带来直接的法律民事追究和间接的影响，针对个别医务人员对病案在医疗事故纠纷中的地位、作用和责任等了解不够，没有从法律的角度加以认识和重视，充分利用各类案例开展广泛的病案法制教育，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。

二、规范书写病历

医院管理的理念是以病人为中心。一份完整的病案是医务人员对疾病正确诊断和决定医疗方案不可缺少的重要依据。对每一份归档病案严格按照《病历书写基本规范》和《病案质量评分标准》详细检查，重点检查住院病历、病历首页、病程记录、其他内容等方面，严格执行病案管理制度，防止病案随意涂改和丢失现象，促使各级医师在病案形成中做好病历书写工作，做到病历记录及时、准确、真实、科学、完整。上级医师应及时检查病历质量，督促、提醒各级医师防范病历书写缺陷。在举证倒置的今天，病案作为证据的地位愈显其重要。遇到医疗纠纷时，患方会请专家依据病案记录，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错都可能对病人、对医师造成某种不利影响。部分医务人员把病历书写当成负担或文字游戏，不重视书写，就会对病人造成伤害，也给自己带来麻烦。

三、目前存在的问题

1、部分医护人员对于病历书写及管理的法律意识不强，病案应用中的法律问题一直没有引起人们重视，一些医生不认真书写病案，使病历有失真正意义上的证据，一旦发生医疗纠纷难以得到公正的处理。影响病案的完整性最多见的原因是丢失。由于病案流通于医务人员、患者、律师、公检法机关、保险公司及医保部门等多个用户，在其流通的各个环节中如保存不当，就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。

2、由于部分医务人员病案书写不规范，语句不通顺，字迹潦草，或者书写错误，使病案有价值部分得不到有效体现，形成缺陷病案而需要修改，然而修改过的病案易被误认为是伪造病案，为医疗纠纷留下隐患。

3、患者住院期间，医生将病案资料随意摆放，或随意把病案资料交给患者复印病案，这就使病案的安全性受到威胁，病案管理不规范，都会在医疗纠纷举证责任倒置的今天使医院蒙受不必要的损失。

4、部分病案记录缺少完整性、连续性、甚至破损丢失，使医院在纠纷面前举证不利处于被动地位。不重视病案资料的科学化管理和利用是问题的关键，医学信息资料科学化管理跟不上，从长远发展的观点看，将对医、教、研、防及管理工作造成不良影响。[1]

四、对策和措施

1、规范医疗行为、加强法制教育 在医患关系中，医方的法定义务就是要求医疗机构遵循民事法律的诚实信用原则，依照法律法规规范其医疗行为，不可忽视患者的权利，从而达到救死扶伤、减少纠纷的目的。组织广大医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等有关医疗卫生管理的法律、法规，使医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范，遵守医疗服务职业道德，如实书写病历资料，保守患者隐私。病案的各项过失，都有可能导致医务人员或病案管理人员负有直接的行政或法律责任，同时也给医院带来巨大的经济损失，所以，加强医务人员的法律教育，培养和强化法律意识，对深入理解和运用知情同意的原则至关重要。

2、规范病案书写、提高病案的内涵质量 首先对年轻的医生护士进行病案书写岗前培训。对病案中的文字、格式、用法、书写人员资格、书写时限、书写内容及阅改等有明确的规定，不断加强医护人员业务知识和法律意识。所以医护人员与病案管理人员都要认真学习，掌握病历记录、保存、利用中有关法规的原则、标准和要求，提高对法规的认知程度。只有懂法，才能守法。在病历形成和病案管理中，医护人员必须尽职尽责。[2]

3、建立病案质量监控网、加强病案的质量监督 科室质控员由业务基础好，责任心强的人员担任，负责对该科的每一份病历书写过程中的书写质量进行时实监控，出现问题及时纠正，环环相扣，督促有缺陷的病案及时完善，使不合格病历不出科。院质控由业务院长牵头组织，不定期确定不同的检点，对全院病案进行抽查。医院要把病历质量管理的重点放在环节质量上，加大对病案形成各个环节质量的管理力度，发现问题及时纠正、及时解决，实行病历质控由事后检查向事前预防方向转化。

4、提高服务质量、加强病案管理人员业务素质 随着现代医院管理的发展，病案资料使用领域的扩大，对病案管理提出更高的要求，病案管理已有自己的专业毕业生，通过在职继续学习、学术交流等方法，使病案管理人员了解掌握更多的医学知识、管理知识和专业知识。能自觉地从专业角度发掘有价值的病案资料，主动为医院的临床、科研、教学、社会需求提供服务。

通过各项管理措施的实施，规范我们的病历书写，从根本上提高病案质量，总之，加强医务人员的法制教育，提高法律意识，才能真正维护医患双方的合法权益。

参考文献：

病历书写制度篇3

一、转变观念提高认识,强化病案管理制度建设

病历档案管理是现代医院管理的重要组成部分,我国规定病历档案管理人员配置标准是三级以上医院100张床位需配置3名病案管理人员,每增加50张床位就需要增加1名人员。但由于病历档案工作经济效益不明显,在实际工作中往往将病历档案管理列入一般后勤管理,未引起足够的重视,1000张编制床位的三级医院病历档案管理人员仅10余人,编制不足,人员短缺,严重制约了病历档案工作的开展。医院领导层要充分认识到病历档案管理工作的重要性,将其纳入医院管理的议程,放在医院管理的重要位置。成立由主管领导牵头,医务科、护理部、质控科、院感科、信息科、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组,以提高病案管理的整体水平。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规,联系医院实际,明确病历档案人员的岗位职责,对病历档案的收集、整理、借阅、复制利用等制度进行修订和完善,使各项制度更具有可操作性和可执行性,促使病历档案管理工作步入规范化、制度化的轨道。

二、规范病历书写行为,强化病历档案内涵建设

医护人员的医疗记录是病案的核心,病历书写应当客观真实反映病情演变经过和医疗的决策执行过程,反映医务人员良好的临床思维。但在实际工作中,由于部分医务人员工作态度不端正,工作责任心不强,病历存在询问病情不详细、体格检查不全面、书写病历不及时、内容书写不完整、术语使用不规范、字迹潦草不清晰等问题。要经常性地开展各种形式的病历质量教育,健全医院-质控科-科室三级病历质量控制体制,充分发挥科室质控小组的作用,把病历质量与科室和个人的绩效考核挂钩,加强质量监控。同时,医务人员要强化三种意识来加强病案的内涵建设,一是强化质量观念和职责意识,明确注重病案质量不仅是对患者和医院负责,也是对自己负责,倡导用诚信、科学、严谨的态度对待病历书写,做到规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,病程记录及时,合理检查,合理用药,诊断明确。二是强化法律意识,病历档案是具有法律效力的文书,要有效杜绝涂改、隐匿、伪造、销毁病历等现象的发生,保证病案的真实、完整、系统,保护医患双方利益,保障医疗质量安全,最大限度减少医疗纠纷的发生。三是树立标准化意识,严格按照卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、《护理文书书写规范及管理规定》的要求,把握书写要点,提高病历书写质量,促进病案内涵建设,确保医疗服务优质高效。

三、重视人员培养教育,强化队伍综合素质建设

病案管理人员的素质直接关系到病案管理水平的高低。病案的管理并不仅仅是文档的整理,而是综合了医院管理、档案管理、临床医学、统计学和计算机应用技术等相关知识的一项复杂性工作。目前,绝大部分医院的病案管理人员编制不足,专业化水平不高,只能做基本的整理、编目、首页录入、上架等工作,没有精力进行档案编研、信息开发与利用。而且病案管理队伍梯队不合理,年龄偏大难以适应信息化建设步伐。为了提高病案管理水平,要将病案管理人员的培养纳入医院人才培养计划中,增加人员编制,使病案管理人员有足够的时间和精力,既能应对病案的收、编、管等日常基础工作,又可以对病案信息进行科学、系统的开发利用,改变“重藏轻用”的现象,使病案的价值得到充分的体现。要着眼队伍建设,改善医院病案管理人才结构,加强对现有人员的培养,以专业教育与继续教育相结合的方式,鼓励在职病案管理人员进行专业深造,外出培训进修学习,不断拓宽知识面,及时更新专业知识,熟练掌握现代化信息技术。同时,还要加强病案管理人员的医德医风教育,不断提高思想认识和职业素养,有效预防和坚决抵制医疗行业的不正之风。

四、加大投入搭建平台,强化病案管理硬件建设

加大资金投入,引进现代化的技术和设备,是提高病案管理工作效率,实现病案管理科学化的必备条件。目前,纸质病案仍然是主体,虽然已将病历的首页输入电脑保存,但原始实体占用的库存和归档的工序还是没变,医疗业务的快速发展催生了大量的病案,造成库房拥挤、安全性差、查找困难。随着计算机的普及,HIS系统的应用,电子病历的推广,病案电子存储成为现代化医院管理和病案管理的必然趋势。要加大硬件投入,为病案电子存储配置必要的软硬件设施,购置计算机、刻录机、扫描仪、缩微机等先进设备,对早期病历进行扫描建库,存入光盘,刻录一式两份,一份提供利用,一份封存保管,保证病案信息化建设顺利实施。同时,完善病案实体管理系统,设置防盗监控、温湿度自动调控系统,配置防尘、防虫、防磁等设施,延长病案寿命,维护病案的完整与安全。

五、严格管理环节,强化病案实体规范建设

对病历档案的收集、整理、复印、借阅等环节工作进行规范化管理是优化病案管理的基础。出院病历必须在规定时间内书写完毕,在患者出院后72小时内送交医院病案管理部门,对未能及时回收的病历要进行催缴。查收的每一份病历,要按照规定顺序整理装订,做好疾病分类编码,建立姓名、日期、疾病等索引工具,按照住院号及时上架。把好复印复制关,正确区分病案主观部分和客观部分内容,根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》,需申请复印病案时,只能复印病案的客观部分,而不是全套病案。借阅病案时要严格履行登记手续,从病案借阅时间、借阅范围和借阅权限审批等程序进行严格管控,规范借阅行为。

参考文献:

[1]张国素、 信息时代病案管理的现状与对策、 医院管理论坛2011(12)、

[2]赵一云 刘坤、 对加强医院病历档案管理工作的思考、 求医问药2012(1)、

病历书写制度篇4

为加强医疗机构医疗文书的管理水平，提高医疗质量，保障医疗安全，防范因医疗文书管理疏漏导致的医疗纠纷，现就医疗机构医疗文书管理工作提出如下要求，请认真执行。

一、各医疗卫生单位要高度重视医疗文书管理工作的重要性和严肃性，加强对辖区乡村医生医疗文书管理工作的指导，定期不定期的对医疗机构医疗文书管理工作进行指导和检查，对发现的问题要及时予以指正，对情况严重的要在辖区内进行通报。

二、各医疗卫生单位要大力加强对《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》的培训学习，让所有医护人员人人知晓医疗文书管理的规范和要求，人人知晓违反医疗文书管理规定的危害性。要加强医疗机构内医疗文书的管理，完善相关工作制度并狠抓落实。要在院内广泛开展医疗文书点评、评价工作，大力促进医疗文书的规范和质量提高，从基础工作中保障医疗质量和防范各种隐患。

三、各医护人员，要按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》的规定，字迹清晰易认地认真书写病历文书，确保书写的病历文书符合要求，提高医疗文书书写质量，避免因病历文书书写不规范导致的医疗争议和纠纷。

四、医师开具处方，应严格按照《处方管理办法》中“处方的开具”的条款执行，药师也要按照《处方管理办法》的相关规定认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，同时药师还应审核处方并签署姓名及时间。

五、医务人员书写的各种病历、报告、处方以及记录等，凡需签署姓名和时间的，必须按照有关要求及时填写，不得使用记号、缩写等不规范手段。医疗机构出具的电子病历文书打印件，应包含患者的基本信息，相关医务人员应签署姓名和时间。对于因书写或打印病历文书不规范导致的医疗纠纷，必须追究当事人责任。

病历书写制度篇5

【摘要】目的探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法①完善医院病历质量管理机构与制度：②健全医院病历质量控制网；③从病历书写时限规范病历书写标准；④质控制度化；⑤实施奖罚结合措施。结果　病历质量甲级率从89、3％上升为97、8％。结论从病历书写时限制度化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。

【关键词】二级医院；病历质量；书写时限；医疗质量管理

病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。笔者根据自己的工作实践与所在医院病历质量管理情况，就二级医院病历质量管理方法进行初步的探讨，以供同行参考。

1　提高对病历质量管理的认识

结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。

2　健全病历质量管理组织机构

我院成立了院、科两级病历管理机构，院病案质量管理委员会，直属院长领导，由业务院长、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制订病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理3～4人的小组。小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。

3　完善各项病历管理制度

2004年我院逐步完善了医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度(院内)、病历的复印、查阅制度(院外)、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。

4　建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络

我院自2004年以来，成立了院、科、个人自检三级病历质量控制网。

4、1　自我检控

要求临床医师、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录，主管医师及护士对照质量评分标准进行自我检查，患者出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。

4、2　科室检拄

由科主任、高年资医师、护士长组成的科室病历质控小组，对病历进行检查，发现问题，随时纠正。患者出院时，由负责质控医师与质控护士最后检查并评分。在质量评分表科评一栏评分。

4、3　院级检控

由病案委员会组织有关专家每季对各科病历进行抽查、评比，医务科、质控科每月不定时检查，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利持续改进，最终达到提高病历质量的目的。

4、4　病案室的终末检控

病案管理人员在病历索引、编码、整理等每一工序中，对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。

5　制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准

5、1　制定病案书写规范

我院根据《病历书写基本规范》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定和完完善了病案书写制度。定期举行病历书写培训班，组织医护人员进行病历书写规范的学习，并请有关的专家来院讲授病历质量管理有关知识。使大家都理解、掌握有关知识。

5、2　制定质量评分标准

从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性和及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。

6　实行全程病历质量管理

实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对病历质量进行全程的控制。

6、1　时间程序

重点考核10个位点：接诊是含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。医嘱开列时间。查房是指查某一病员的具体时间。医嘱修改时间。医嘱执行时间；长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。病程记录时间。病情变化时间及医师到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。上级医师诊视时间。与家属沟通的具体时间(以上10个时间位点要求记录到日、时、分)。

6、2　行为程序考核19个点位

6、2、1　医嘱部分5个位点开列是标记签名确切清楚，医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。执行人及执行时间确切清楚。

6、2、2　病程记录部分14个位点　首次病程须记录主要症状。首次病程须记录主要体征。首次病程须罗列诊断依据。首次病程须明确记录治疗原则。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名。无署名记录不合格。病程记录每周须有上级医师查房分析意见。必须记录主治医师分析意见。明确反应病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床。按时程要求记录。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为据规范使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与患者及家属沟通的记录。

7　抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法

建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院定出病历质量情况奖罚规定；规定各科病历甲级率要达到90％以上，杜绝丙级病率。达不到的科室，扣全科当月一定的奖金等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

8　结果

我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。病历质量缺陷发生率逐年下降；轻度缺陷发生率：2008年为30％，2009年为5％。病历甲级率逐年上升：2008年为89、3％，2009年为97、8％以上。无丙级病历。

病历书写制度篇6

[关键词]新形势 医院 病案管理 规范化

中图分类号：R197、324 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01

1、 前言

医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。

2、 目前医院病案管理存在的问题

（1） 有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高

对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。

（2）有些医院还不能实现病案管理电子化

由于一些医院资金和设备不足或陈旧，病案管理工作采用的仍是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。

（3）病案管理制度不健全。

由于医院的特殊性质，医院每天都会有大量的出院病历移交到病案室，再由病案室的管理人员对各种病案进行分类归档、录入、编号、整理、上架保存，以及统计利用等。但往往因为医院病案室的人手紧张，很难在指定的时间内全部完成以上工作，这样就很容易导致病案不能及时归档保管。同时，随着复印病历的患者、借阅病案的医生数量的增多，更加导致医院病案管理人员的工作量大大增加。但是，大多数医院都没有相应增加病案管理人员，有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜。

3、 新形势下如何实现医院病案管理规范化

（1）加强病历质量控制和归档管理

为了提高医疗文书规范化书写，使病历、病案更加“正规化、科学化、规范化”管理，对全院运行病历的管理以及各种规章制度的落实，医院可以采取多种形式来加强病历质量控制和归档管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行了医疗质量跟踪监测和督导，查处和督导大小各种问题几十条，对所查出的问题进行了处理，以“医院信息”方式每月给予公示。其中对每季度的病历书写质量督导大检查的结果也在院内进行了公示，提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。

（2）加强病案管理人员的培训，提高综合素质和专业知识

病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。 同时，病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。

（3）实现全程病案质量管理

以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。

（4）明确责任、建立健全病案管理制度

医院病案管理工作应该严格执行国家颁发的《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。同时，医院还应该依照相关法律法规的要求，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如病历记录、查阅、利用、传递、保存等。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。此外，还应该根据自己医院的实际情况，制定更加明细的病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等等，做到有章可循、有法可依。

参考文献：

[1] 卢林，周月桂，林苏、病案信息资源的社会利用价值探讨[J]、福建医药杂志， 2010，（01）：134-137、

病历书写制度篇7

【关键词】病案;缺陷;终末质量控制

Analysis and countermeasures the defect in 8772 copies of final quality control of medical record

LIU Chun-hua、Maoming Maternal and Child Health Hospital Information Section, Maoming,525000 China

【Abstract】 Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures、 Methods In accordance with "medical history book in Guangdong Province norms" the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16、0、 Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14、31%), 1409 defect project (1、12 / each)、 The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28、32%), Medical records (17、03%), Hospital Records (12、21%)、 Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise、

【Key words】 Medical record;Defects;Final quality control

病案是现代医院医、教、研的原动力[1],一份完整的病案,可充分体现出医院医疗质量及整体管理水平的高低。本文通过分析我院2008年出院病案在终末质控中发现的问题,探讨其产生的可能原因, 以找出提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。

1 资料和方法

1、1 资料来源 2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。

1、2 方法 按照《广东省病历书规范》的具体要求对2008年8772份出院病案逐月逐份进行终末质量控制,利用Spss 16、0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。

2 结果

2、1 病案缺陷构成 2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14、31%;查出缺陷项目1409项,平均每份返修病案存在缺陷1、12项。病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28、32%)、病情记录(17、03%)、入院记录(12、21%)。病案缺陷构成见表1。

表1

病案缺陷构成

缺陷内容缺陷项目数构成比/%顺位

病案首页39928、321

病情记录24017、03 2

入院记录17212、21 3

辅助检查15911、28 4

医嘱123 8、73 5

护理文书 91 6、46 6

评分表 78 5、54 7

知情同意书 47 3、33 8

新生儿相关记录 44 3、12 9

手术相关记录 37 2、6310

出院记录 19 1、3511

合计1409100、0

2、2 医生职称间病案缺陷比较 1409项缺陷病案项目中,中级职称缺陷发生数居多,占50、11%;高级职称缺陷发生数最低,占15、97%。医生职称间病案缺陷比较见表2。

表2

医生职称间病案缺陷比较

职称缺陷病案项目数构成比/%

初级职称47833、92

中级职称70650、11

高级职称22515、97

注:*经卡方检验,χ2=49、960,P

2、3 2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比 2008年7月我院制定了病案终末质控奖罚规定,以2008年7月为界,对前后病案缺陷发生情况进行对比分析,有利于了解病案终末质控奖罚规定的实施对病案缺陷发生情况的影响。2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比见表3。

表1

2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比

月份出院病案缺陷病案缺陷率/%

1~6428185519、97

7~1244914008、91

合计8772125514、31

注:*经卡方检验,χ2=1、641,P

3 讨论

3、1 分析

3、1、1 一些医护人员工作责任心不强,对病案书写不够重视,病案首页缺项、填写不完整,上级医师签名不全、审签缺失,检查申请单书写不规范或粘贴不及时,病案质量无评分,住院号错误,欠最后诊断及日期等是病案缺陷的主要原因。

3、1、2 中级医生缺陷发生数较高,主要由于他们是带教进修、实习医生的主力,大量缺陷因进修、实习医生专业基础知识不够扎实、全面,对病案书写内容生疏,对疾病的综合归纳、分析能力不够完善,不够熟练,加之带教医师疏于审签所致。

3、1、3 部分科室工作忙,医务人员超负荷收治患者,不能及时完成入院记录和病情记录,或能简就简。科主任和主治医师忙于手术和诊疗工作,未能认真及时地审查修改病案,对病案质量检查把关不严,签字流于形式,严重影响病案的质量。

3、1、4 医护人员缺乏法律意识,忽视病案的书写质量和履行告知义务,若出现医疗纠纷,以缺陷病案作法律依据将引起严重的后果。

3、2 对策

3、2、1 建立病案三级质量控制体系,逐级进行病案管理质量控制。主管医师按照《广东省病历书写规范》的具体要求书写病历,严格自查自控;科室质控医师和科主任严格审阅指导并修改住院医师所写病历,及时纠正存在问题;病案室终未质控医师对出院病案逐份检查评级;病案管理委员会制定《运行病历检查规程》,定期开展运行病历检查,形成了环节质量适时控制和终末质量反馈性控制相结合的质量监督机制,全程控制病案形成的每一个环节,从根本上保证病案质量。

3、2、2 强化病案书写培训。严格的工作制度、规范的病历书写要求和质量考评标准等是提高病历质量的有效管理措施[2]。我院住院医院、进修、实习、轮科医师的病案缺陷占33、92%,为了确保病案质量,应对他们加强岗前培训,进行《广东省病历书写规范》和ICD-10知识教育,使其熟悉和掌握病案书写的标准和要求,了解病案书写中易于出现的疏漏和错误以及病案质量的具体要求,考核合格后者方能上岗。医务科定期开展病历书写讲座,对死亡、危重、疑难等重点病案定期进行点评,分析病历质量质控中容易发生缺陷的重要环节,点评病历的优缺点,指导医生书写病历,从而提高病案书写质量。

3、2、3 提高医务人员的质量意识,把质量意识教育纳入医院的管理教育[3]。加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作,组织医务人员学习相关法律法规,从法律的角度认识病案质量的重要性,结合《医疗事故处理条例》用实例讲述病案在处理医疗纠纷“举证倒置”中的重要作用[4],提高医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临率价值的认识,强化自我保护意识,增强写好病案的自觉性。

3、2、4 充分发挥信息反馈与奖惩机制作用[5]。病案室终末质控医师逐月逐份检查出院病案,发现缺陷问题及时向有关科室或具体责任人反馈,限期整改,杜绝情缺陷病历上架,每月向全院通报质控结果。2008年1~6月,病案缺陷率为19、97%,2008年7月制定了《病案终末质控奖罚规定》后,实行严格奖惩制度,病历回收、病案缺陷情况与绩效补贴挂钩,增强医生对病案书写的责任感,避免了科室质控医师和科主任只管签名不管病案质量的现象,强化了科主任对病案质量的重视,有效地提高病历回收率和病历质量,减少病历缺陷。

参 考 文 献

[1] 曾祥伦,曾连山、病案信息在现代医院发展过程中的作用、中国医院统计,2003,11(3):276-277、

[2] 王宇红,冯家琳,林少晖,等、完善知情同意书填写 防范医疗风险、中国病案,2006,7(9):24-26、

[3] 赵劲秋,吴蓉、病案首页信息质量控制、中国病案,2003,4(1):24、

病历书写制度篇8

关键词 病历书写 问题 对策

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等过程的医疗文书，其具有原始性、真实性，有很强的法律效应。随着医疗纠纷诉讼的日渐增多，法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。因此，为了提高病历质量，减少医疗纠纷，现将我院住院病历书写中存在的问题、原因及采取相应的整改对策阐述如下，与同仁共同探讨。

病历书写中存在的问题

（1）病历首页：①填写不完整，漏填项多。如身份证、联系人、医院感染、出院情况、过敏药物等。②诊断不填写疾病全称。如“上呼吸道感染”写成“上感”。③询问病史不仔细，或根本忽略，如姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生纠纷。再如过敏药物一栏随意填成“无”，而在护理记录中有青霉素过敏史，由此造成病历中医护记录不一致，而影响其真实性。

（2）住院日志：①陈述者签名与陈述者不相符合，且签名无具体时间；有的甚至病人已出院，病历归档时陈述者仍未签名。②询问病史不够详细，而记录不全面，如现病史、既往史等。③实习进修医生书写的住院日志，无人审阅，无人签名。

（3）日常病程记录：①出现错别字、漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些关键词语，如“左、右”、“有、无”；或数字性文字，如检查的数据等，导致原始资料失真。③记录不及时，内容简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。④记录不规范，文字随意缩减，如“神清”、“继观”等。⑤诊断依据不足，诊疗计划不具体，鉴别诊断简单。开出的检查单、治疗单等没有及时记录，对已做的检查结果，尤其是阳性结果，记录中未进行分析及提出见解。⑥上级医师查房记录签名不及时，或越权代替他人签名。⑦对于患者拒绝做的检查及治疗，未做到在病历中记录，并让患者签字为证，且取消该医嘱时也没有在病程记录中说明原因。

（4）特检报告单、化验单、病检单等未及时归入病历中甚至丢失，或被病人自己拿走，使病历失去了完整性、准确性。

（5）手术同意书填写不完整。如家属姓名、关系、工作单位等；在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。

（6）病历记载上缺乏严谨的时间观念，这实际上隐藏了证据缺陷。如上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期；临时医嘱取消时，也只有签名而无时间或时间未具体到分钟。

原因分析

①个别医师法律及自我保护意识不够，未充分认识到病历在医疗纠纷中的举证作用。②有些医师重视临床操作，轻视病历书写，认为只要能看好病、开好刀就行，病历书写好坏不重要，这是病历质量难以提高的一个主观因素。③有些医师因为年资低，业务技术水平不高，缺乏经验，加上工作量大，询问病史不详细或者遗漏了主要病史，加之查体不够认真，从而忽略了许多能够反映病人病情变化的细节，导致病历书写过程中漏记、错记或出现流水账。④有的医师对实习进修医生，检查指导少，加上要求不严格，对其书写的病历往往不认真检查就签名，导致问题病历产生。⑤病历质量控制方面允许改错的做法迁就了问题病历，使部分医师认为写错了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重写1遍。⑥医院只重视终末质量检查，而忽视了环节和过程的质量检查，而科室在病历形成的过程中也没有做到层层把关。

对 策

①组织医务人员认真学习各种有关法律、法规、条例，学习《医疗机构病历书写规范》。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，强化病历质量意识[1]。②要求医护人员严格按照《医疗机构病历书写规范》书写病历。病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整，字迹清楚，严禁涂改、刮擦等[2]。③重视病历中病人知情权的体现，各种谈话记录及同意书需认真详细记录，严格签字手续。对于患者同意或者拒绝做的检查及治疗，要告知其后果，并在病历中签字为证。④建立科室病历质量管理小组，由科主任、护士长、2～3名责任心强的高年资医师及护师组成，制定科室病历质量管理措施及奖惩制度。每份病历在出科室前，由护士长、主管医师、主治医师、科主任逐级检查层层把关，发现问题及不足及时修改，争取在病历到达病历室之前都成为合格病历。⑤病历质控人员配合各科室严格把好病历质量关。对归档病历的检查做到发现问题及时通知相关人员，限期改正。对于较大的或者带有普通性的问题及时反馈到科室，引起科室的重视，并采取相应措施加以纠正与改进。每月对各科室归档病历质量的检查情况进行统计、讲评并通报。⑥医院组织的医疗质量检查组，每季度定期对各科室医疗核心制度的执行情况及在架病历书写质量进行检查、考核并通报。并将每月、每季度的环节质量检查的考核分数纳入科室综合目标考核，并与科室奖惩挂钩，促进科室高度重视，使病历质量控制由事后检查向事前预防的方向转化[3]。

参考文献

1 王湛涛,张强,减少问题病历，防范医疗纠纷、现代医院,2007,7（5）：136、