护理会诊范文(7篇)

护理会诊记录篇1

一年转眼即逝，xx年就要过去了，xx外科的工作也基本步入正轨。现总结如下：

思想上

在这一年中xx外科最少只有八名护士，最多有十二名护士，每位护士都很热爱这个年轻的集体，不管工作有多忙多累，大家没有怨言，经常加班加点努力把工作做好。

为了维护集体荣誉，关键时候，同志们能够牺牲个人利益顾全大局。同志们还能发扬团结友爱精神，互相关心、互相帮助。

工作上

1、大家认真开展了“百日无缺陷活动”，执行科室防范护理缺陷的方案，增强护理人员参与意识，医学教，共同提高护理质量；

2、组织护理人员共同学习《细节决定成败》、《没有任何借口》两本书，落实科室的护理细节质控措施；

3、建立了外科手术备皮的细节质控管理制度，每位护士都能够按此执行，达到了有效提高备皮质量、控制感染的目的；

4、规范了科室的入院指导、住院指导、围术期指导，并装订成小宣传册，方便住院患者查阅与护士的指导，切实提高护理质量；

5、全员参与护理部组织的礼仪培训，并积极参与展示风采的礼仪情景剧的评比，努力为科室争得荣誉；

6、按照护理部的要求，规范执行“床旁交接”礼仪和“接待礼仪”;

7、全年基本做到了对化验单的细节管理，确保每位患者住院期间能够及时留取所需化验，真正做到以人为本；

管理上

紧密跟随医院、护理部的各项改革：

1、学习并推广使用HiS系统。组织全员进行学习，教会每位同志进行查帐核对，使用过程中发现的问题查找原因后及时与大家沟通。

2、护理质量管理逐步提高。配合护理部的取消季度检查、改为随机的日查，每位护士都各司其职，努力管理好自己的病人，做好本职工作。

3、根据工作岗位的变化，及时调整了岗位职责，在普通病房增加了辅班，并重新制定了各个班的每日重点工作，使重点工作内容更加突出、同志们工作更加明确。

4、设立了“记事本”，记录需每位护理人员应知晓及注意的事情，固定放在护士站，并阅者签字，确保有效传达。

5、设立了出院患者登记本、会诊登记本，保证出院证明能够准确及时送到出院处、会诊但能够及时送到会诊医生手中。

学习上

1、为了提高护理人员的自身素质，在鼓励大家自学的同时，每日晨交班提问一个专业知识的小问题，共同学习。

2、每天学习一个医学英文单词、一句英语，记录在本上，固定放在护士站，并于次日晨交班提问进行检查，医学教，但是没有坚持到底。

3、每位护士能够利用业余时间自觉的学习科学文化知识，续专、续本，不断提高自身文化修养。

护理会诊记录篇2

一、优质护理

继续深入开展优质护理服务，深化服务内涵，落实护士岗位管理，修订优质护理绩效考核方案，细化各项质量标准，制定健康教育路径，加强健康教育。

1、实行护士岗位管理：以促进护士队伍健康发展为目标，建立完善的护士岗位管理机制。按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责，建立岗位责任制度，提高管理效率。根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件、护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配，实现护士从身份管理向岗位管理的转变。进一步完善护士人力紧急调配预案和机动护士人力资源库，动态调整，及时补充临床护理岗位护士的缺失，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。

2、修订优质护理绩效考核方案：以岗位职责为基础，以日常工作和表现为重点，包括护士的工作业绩考核、病员满意度和理论操作考核。考核结果与护士的收入分配、奖励、评先评优挂钩。形成有激励、有约束的内部竞争机制，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。

3、质量标准细化：根据最新的《安徽省三级综合医院评审标准20_版》和三甲检查反馈，结合我院实际情况，完善护理质量标准与评价体系，细化各项护理质量检查标准，对部分质量指标及计算方法不够精细的内容进行细化和量化，提出和建立具有可操作性的护理质量评价指标。

4、加强健康教育，制定健康教育路径，制定病人版《健康教育手册》：进一步完善各种专科疾病的健康教育内容，规范健康教育形式，将护理路卷论与临床的健康教育相结合，制定实施有计划、有目标、有评价的系统教育活动，修订完善各专科病人版《健康教育手册》，用通俗易懂的语言帮助患者理解、掌握健康教育的内容，促进正确观念的形成，提高宣教效果，优化护患关系，从而提高护理质量，促进患者康复。

二、护理质量、护理安全

1、制定护理常规、技术操作规范：根据临床实际和最新规范要求，进一步完善各项护理常规和临床常用护理技术操作规范，要求具有一定的专业领域内的前沿性，符合我院的实际情况，具有科操作性，完善修订成册，全院护士人手一册，方便护士及时查阅。

2、实行危重患者风险评估，成立危重患者护理质量督查小组：建立完善危重患者风险评估体系，根据危重患者病情观察评分系统，建立各项风险预警值。成立危重患者护理质量督查小组，完善危重患者护理质量检查标准及督查表格，具有可操作性，每月对分管科室内的危重患者护理质量进行督导，所计分数与各科室的季度护理质量检查分数挂钩。

3、加强护理会诊：加强护理会诊的规范化管理：完善《护理会诊制度》和《护理会诊单》，扩大护理会诊范围，并按照会诊程序严格执行，对会诊病例遵照会诊意见正确实施护理措施后，保持后续关注度，对预后做好记录。护理会诊单留存护理部。

4、举办多科联合护理查房：为打破护理知识的局限性，解决临床实际问题，从全院危重、疑难、复杂、病例以及护理难点中选择典型病例进行联合护理查房，促进临床科室之间的相互交流，体现护理患者的整体性、连续性和动态性，培养护士分析问题、解决问题的实际能力。通过查房能了解国内外学术动态，提高护理人员理论水平，开拓思维，开阔视野。

5、不良事件伤情鉴定，实行每月一案：制定完善不良事件伤情鉴定标准。对所有不良事件的级别进行严格划分，做好相应的处理及保持后续关注。每月科护士长从上报的所有不良事件或其他医院发生的不良事件中选出一例典型案例组织全院护理人员讨论学习。

6、加强风险评估及防范，开展疼痛评估、下肢静脉血栓形成的风险评估：完善三风险评估表(自理能力、压疮、跌倒坠床、管路滑脱)，制定疼痛评估、静脉血栓形成的风险评估表，加强全院护理人员的风险及防范意识，提高风险评估及防奋力，做好环节控制，提高护士的预见性和工作的主动性，有效地防范风险的发生，做到防患于未然，

7、护理信息化建设：与信息中心共同协商，延伸信息化路径，科学物化护士劳动。实现护理文书全部电子版，使护理工作走上数据讲评质量的无纸化快捷通道，促进护理管理的科学化。申请购买使用护理办公系统，逐步向无纸化办公方向过渡。

三、加快护士队伍建设，加强专科培训，提升专科护理水平

1、新护士规范化培训：为加快新护士培养，使期尽快适应临床护理工作，制定新护士规范化培训方案，新进岗的护士由护理部统一组织进行岗前培训，各临床科室须进行本科室上岗前培训，安排具体的带教老师全面负责轮转护士的理论和临床技能培训，组织护理理论及操作考核。每位新护士轮转培训科室不少于2个，每个科室不少于3个月，轮转科室由本科科室根据专科工作需要制定，轮转培训需在工作后2年内完成，考核合格后方可晋级N2护士，轮转期间，个人表现、理论操作考核成绩与奖金挂钩。并采用双向考核办法，保证培训效果。

2、加强重点科室的准入培训：对ICU、CCU、RICU、EICU、PICU、手术室、血透室、消毒供应中心等特殊病区的注册护士必须经过科内3个月以上初步培训，且掌握相关理论及技能后，方可取得相应的准入资格证。根据科内严格的专科培训，通过本专科相关理论、技能考核合格后，方可授权单值班。

3、调整应急护士队伍，进行规范化的应急护理小组培训。从全院范围内重新筛选出精干力量，要求工作3年以上，至少轮转过2个科室，具有一定临床经验、专业技术熟练、心理素质稳定、工作责任心强，有较强的适应能力和应急能力。进行规范化的应急护理小组培训，通过相关理论技能的考核后，方可取得应急护士资格。

4、细化专科小组，发挥专科护士的作用：根据我院专科护理的发展规划，重点发挥专科护士的作用，制定专科护士结业后的培训和工作开展计划，细化专科小组，扩大组员范围，以点带面，提升专科小组影响力，在保证基础护理质量的同时提升专科护理水平，促进专科护理的发展和全院护理人员的综合素质。

四、科研、论文

1、充分发挥科研小组的作用，以点带面，全面提升全院护理人员的科研能力和水平，鼓励支持护理人员申报科研课题。

2、继续举办护理论文交流大会，帮助低年资护士掌握论文书写方法技巧；提升高年资护士书写论文的水平，拓宽护理人员的视野，提高护理理论水平。

3、鼓励各专科申办专科护理方面的继教学习班，探讨专科护理热点、难点问题，为增进医院及护理人员的的学习和交流搭建广阔的平台，提升专科护理水平。

4、积极申报省特色重点专科及国家重点专科。

护理会诊篇3

1.临床资料

1.1病例资料

患者，女性，16岁，因“四肢无力1月余”于2013年2月26日以“格林-巴利综合征”收入。入院时意识清楚，言语正常，查体：四肢肌肉萎缩，四肢肌力0级、肌张力过低。入院后完善相关检查诊断为“格林-巴利综合征”、“肾病综合征”、“未分化结缔组织病”、“肺部感染”，医嘱予以调节免疫、激素、抗感染、化痰及营养支持等治疗。患者于2013年3月8日出现呼吸困难、双肺呼吸音低，自身不能维持有效的呼吸，转入我科重症监护室行气管插管并予呼吸机辅助呼吸，在重症监护室期间行血浆置换3次，于2013年18日先后成功脱机、拔出气管插管，患者呼吸平稳。2013年3月21日患者再次出现呼吸急促、咳痰费力，急查胸部CT提示右肺中叶、下叶大面积肺不张，即行气管切开，加强化痰、吸痰及抗生素等对症支持治疗及康复训练。住院期间因患者病情复杂危重请全院会诊及全市会诊，多次调整治疗方案，经积极治疗后患者病情好转，于2013年5月16日拔出气管切开导管。患者在我科共住院84天，因后期主要问题是加强神经功能康复训练，于2013年5月22日转我院康复理疗中心治疗，转出时患者意识清楚，呼吸平稳，气管切开处伤口愈合好，双上肢近端肌力Ⅱ+级，远端肌力Ⅱ级，，双下肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力0级。

1.2存在的护理问题（1）低效性呼吸型态（2）清理呼吸道无效（3）躯体活动障碍（4）吞咽障碍（5）营养失调（6）有皮肤完整性受损的危险（7）焦虑

1.3护理措施（1）密切观察患者意识、生命体征、尿量变化情况并做好记录，出现异常及时报告医生。（2）保持呼吸道通畅，密切观察呼吸情况，做好气道护理。（3）加强基础护理，防止压疮、泌尿系统感染等发生。（4）留置胃管、防误吸，加强营养支持。（5）做好患者及家属的心理护理及健康宣教。

2.护理会诊程序及方法

2.1提出会诊申请由于该患者病情危重且复杂，虽病情一度得到控制，后又加重，护理难度大，根据患者存在的护理问题，2013年3月22日我们向护理部提出申请全院护理会诊，会诊的目的：（1）患者呼吸肌无力、肺部感染重，已行气管切开，如何对呼吸系统相关护理问题进行更好的护理。（2）患者有“肾病综合征”，在饮食及护理方面需注意哪些问题。（3）患者体型极度消瘦，住院期间反复出现皮肤红斑，可自行消退，存在皮肤护理问题。（4）患者四肢肌力差，我科康复治疗师已行早期功能康复，护理方面应注意哪些早期康复问题。根据以上急需解决的护理问题，我们申请呼吸科、肾内科、皮肤科、康复科护理专家会诊以指导解决相关护理问题。

2.2病情介绍，提出需解决的问题由护理部人员参协调会诊，专家到病房后，科室护士长主持会诊，责任护士按“九知道”内容汇报患者情况，提出需要指导解决的护理问题。

2.3查看病人汇报完病史后，护理专家到床旁对患者进行护理查体，了解患者情况。

2.4会诊专家提出会诊意见查看患者后，护理专家提出了各专科意见。（1）呼吸科：患者因疾病原因呼吸肌无力，肺部感染较重，已行气管切开，应严格按气管切开相关要求进行护理，注意、气道湿化、及时吸痰、加强口腔护理及翻身拍背。重点对气道护理进行了指导。（2）肾内科：患者诊断“肾病综合征”明确，存在营养失调、有感染的危险等问题，护理上要严密观察尿量，注意患者肢体有无水肿，加强皮肤护理、口腔黏膜及会阴护理等，防止皮肤和黏膜损伤。饮食上应给予优质蛋白质，记录进食情况，评估饮食机构是否合理，患者已留置胃管，建议请营养科会诊，调配饮食。（3）皮肤科：患者极度消瘦，应定时翻身防压疮发生。关于皮肤红斑问题，应保持被服清洁，擦浴时水温应适宜，避免用力摩擦皮肤，可根据医疗会诊意见适当用药。（4）康复科：该患者已进行早期康复训练，但在日常护理过程中，应重点注意保持患者肢体的功能位。康复科护理专家在床旁进行了肢体功能位摆放演示。

2.5综合会诊意见，落实相关措施根据护理会诊专家提出的会诊意见，我们及时修订了护理计划及措施并按新的护理计划及措施落实各项护理工作，在该患者的护理过程中取得较满意的效果。

3.结果

3.1护理效果满意，未发生护理并发症通过护理会诊，为患者制定了针对性的护理措施，住院期间未发生护理并发症。患者成功地拔出气管导管，呼吸平稳，皮肤完好，肢体功能得到一定恢复。患者及家属对护理会诊的方式及结果也非常满意，增进了患方与医护的配合及信任。

3.2充分整合优势资源，提高了护理质量护理会诊专家必须有丰富的临床经验、扎实的理论知识和娴熟的护理技术，同时还要有较强的发现问题、分析问题、解决问题的能力。我科申请护理会诊的患者患者病情危重复杂，存在多学科的问题，护理会诊解决了该患者存在的跨科护理问题。护理会诊为护士提供了互相交流学习的环境，相关科室及会诊小组成员之间跨学科的讨论，弥补了专业的局限性，提高了护士分析、组织管理、获取信息和利用工具的能力，从而提高了整体的护理质量[2]。

4.讨论

通过该患者的护理会诊，提高护理资源利用率，帮助科室解决了受护理经验和水平限制影响导致护理效果的不足；为科室护士提供了学习机会，提高护士专业素质；针对多学科护理问题有针对性地进行护理，提高了护理质量及护理满意度。

参考文献

[1]郑春燕，龚斯琴。规范护理会诊提高护理质量[J].护理杂志，2006，23（1）：87.

护理会诊记录篇4

(1)专科护理会诊

1)高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。

2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。并明确提出护理会诊目的和解决的问题，必要时护理部负责协调。

3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关*护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

5)参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备。讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6)会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。

(2)疑难病例护理会诊

1)病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及需注意的问题，根据临床需要随时进行

护理会诊记录

[关键词]危重患者；护理会诊；护理质量

[中图分类号]R473.5[文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2010)03(b)-095-01

2009年1~11月我院收治住院患者20850人，危重、疑难病例1164例，如何提高危重患者的护理质量，提高患者的生存质量，提高抢救成功率，为护理管理者提出新的课题。为此，我院护理部积极探讨，在危重患者中开展了护理会诊，针对院内危重、疑难、病情复杂需要跨专业解决护理问题的患者，组织护理专家进行护理会诊，分析病情、讨论护理诊断、补充护理措施，从而为患者提供全方位、系统的高质量的护理服务，收到了良好效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

2009年1~11月，我院组织科内护理会诊98例，科间护理会诊36例，全院护理会诊22例。例如：神经内科收治1例格林巴利综合征患者，由于此病例少见，护士长立即组织科内护理会诊，查阅国内外先进护理资料，为患者制订切实可行的护理计划。又如：1例急性脊髓炎患者，入院后随机血糖：16.1mmol/L,空腹血糖18mmol/L,餐后血糖26.5mmol/L,尿糖(++++),酮体(++++),科护士长及时组织科间会诊，内分泌科护士长针对患者应用胰岛素的使用方法及注意事项进行讲解，补充护理诊断，完善护理措施。重症监护室收治1例因交通事故引起胸、脑、腹、头部外伤患者，患者多发性骨折、脾破裂、严重创伤性休克，伤后很快出现心、脑、肺等多个脏器的功能衰竭，大小便失禁。患者病情复杂，护理问题涉及多科专业，护理部立即组织护理专家会诊。从不同专业对患者现存的、有危险的护理问题及潜在并发症进行全方位讨论，制订可行的护理计划，由6名全科护士组成特护组，组织实施。经护理会诊后患者的健康问题明确，护理计划全面，措施落实得当，问题解决及时，预期效果满意，经治疗护理后患者痊愈出院。

1.2实施方法

1.2.1建立护理会诊专家组

科内会诊由病区护理骨干参加；科间会诊由各病区护士长参加；全院会诊由各科科护士长参加。

1.2.2护理会诊原则

邀请的护理专家会诊组成员必须临床经验丰富、理论知识扎实、技术娴熟，能够予以指导、解决相关问题[1]。

1.2.3护理会诊制度

重症患者、抢救涉及多专业护理问题的患者，根据情况组织科内、科间或全院会诊。

1.2.4护理会诊方式

1.2.4.1科内护理会诊：适用于本专业疑难病例、新业务、新技术开展，由病区责任护士填写护理会诊单，病区护士长主持。

1.2.4.2科间护理会诊：适用于患者病情涉及本科室其他专业的护理难题，如：神经内科患者伴有循环内科、内分泌科疾病。由病区护士长填写护理会诊申请单，本科科护士长主持。

1.2.4.3全院护理会诊：适用于病情复杂，需要多科室参与才能解决的护理难题，如：外科患者伴有内科、五官科疾病等。由本科室科护士长填写会诊申请单，由护理部主任主持[2]。

1.2.5会诊程序与内容

1.2.5.1评估患者：先由申请人说明会诊的目的或希望解决的护理问题，然后汇报病情，查看患者，对患者进行系统的检查、分析、评估，找出专科的护理问题。

1.2.5.2讨论分析：结合评估患者情况及专科特点，进行讨论，按护理程序要求，找出护理疑难点，由护理专家补充护理诊断，完善护理措施[3]。

1.2.5.3总结实施：主持人总结讨论意见，提出指导性建议和要求，申请人负责整理会诊意见，修订护理计划、组织实施。

2结果

2.1提高护理资源利用率

我院7个科室，24个护理单元，护理专业细化，危重患者经常出现跨专业的护理问题，制约了护理质量，开展护理会诊后，充分发挥了各专业护理优势，护理资源共享。

2.2提高护士专业素质

科内会诊可促进本专业新业务、新技术的推广应用，提升本科室护士专业知识；科间会诊及全院会诊可促进知识相互交流，拓宽知识面，最大限度地发挥了各专科护理专业人才和设备的作用[4]。

2.3提高护理质量

通过护理会诊使患者的护理诊断准确全面，护理措施具体，及时纠正了护理工作中的偏差及不足，通过护理会诊提高了护士的专业技能，解决了跨专业的护理疑难问题，使患者得到完整的、系统的、高质量的护理，从而提高护理质量[5]。

[参考文献]

[1]段真真，祁艳，胡倩倩。通过护理业务查房培养学习型ICU护士的体会[J].中国现代医生，2008,46(28):89-90.

[2]马继红。实施护理会诊提高重症护理水平[J].护士进修杂志，1999,14(4):22.

[3]林菊英，巩玉秀。护理程序临床应用指南[M].北京：中国科学技术出版社，1999:143-144.

[4]蔡文智，李亚洁。国外临床护理专家角色职能[J].南方护理学报，2003,10(1):21.

[5]赵桂莲，李爱芬，李简敏。护理指导小组在临床护理工作中的作用[J].实用护理杂志，2004,20(4):68.

护理会诊篇6

护理缺陷是护理人员在各种护理活动中存在的不符合护理规范要求和护理规章制度，对患者身体可能造成直接或间接不同程度影响，或者可能对患者有潜在影响的护理行为。实现护理质量“零缺陷”是护理管理者的最终目标，也是护理人员的基本职责。今年，我院护理部加强了护理缺陷管理中“住院病人意外事件、不良事件”的管理力度，规范了护理缺陷管理的一些措施，保障了病人的安全。现就住院病人意外事件的管理主要是压疮和坠床跌倒进行分析，探讨其防护措施。

1预防压疮的具体方法

(1)科室成立护理缺陷管理小组，小组成员由护士长，副主任护师，主管护师组成。

(2)压疮预防知识培训，主要内容有，压疮形成的原因，压疮发生所至后果，压疮的分期。压疮危险因素评估表的正确使用，压疮预防及预防新进展，压疮护理文件书写等。

(3)压疮的申报

1)院外压疮的申报监控，责任护士对新入院患者仔细检查全身皮肤情况，及时发现压疮，并准确描述深度，面积，部位，记录在一般护理记录单中，同时汇报护士长，护士长接到登记表当日进行床边观察，核实，指导，并将登记表上交护理部。护理部检查核实患者压疮转归情况及护理措施落实情况，并针对性的修订护理措施，压疮转归情况由专业护士每周进行评估并记录1至2次。直至患者压疮痊愈或出院

2)难免压疮的预防监控，难免压疮是虽精心护理但因患者某些自身条件如，严重水肿，恶病质，强迫等还是难免要发生的压疮，针对这种情况，我院护理部修订了高危压疮申报表，以简明清晰的数字评分法对患者进行打分，评估，评价小于等于16分进行压疮预防申报，对于压疮发生的高危患者要及时填写，高危压疮申报表，并邀请其它科室护理缺陷管理人员进行会诊，并制定皮肤护理计划，建立翻身卡，实施有效的皮肤护理措施，如①向患者家属介绍预防压疮的重要性及方法，配合要点，②每班常规皮肤检查，加强床旁交接班，③1至2小时翻身一次，④及时更换湿污床单⑤按摩受压皮肤，每日3至5次，每次按摩1分钟。⑥卧气垫床，气垫床充气适当，手压气垫有弹性⑦全身营养支持。申报表上交护士长后，护士长每周1至2次的检查患者皮肤情况及护理措施落实情况，对潜在问题及时提出注意事项或建议指导。难免压疮积极护理后仍发生压疮可以不追究责任。

3)护理会诊

对创面大，较深，长时间难以愈合的带入压疮或难免压疮，护士长可以向护理部上报要求护理会诊。护理部则可以组织护理质控小组成员及相关护理专家进行护理会诊，根据患者具体情况集思广益，提出针对性的护理措施，如，清创，换药，植皮，缝合等。并由护士长在护理会诊单上记录会诊结果及压疮转归情况，从而有效防治压疮，提高压疮的治愈率。

(4)讨论

1)提高护理人员重视和预防意识是防治压疮的基础。各科室要提高对压疮问题的重视，加强及预防难免压疮发生的意识。

2)掌握危险因素，实施有效护理措施和专家会诊是预防和治疗压疮发生的关键

3)过程控制，不断评估，持续改进是护理管理的基石，只有护理管理者在质量过程中确保每个护理环节都得到有效控制，才会有不断提高的临床护理质量。

4)有效的健康教育是防治压疮的良好手段，容易发生压疮的科室有，神经内外科，呼吸内科等，这些提示护理人员不但要在临床实施有效的预防护理措施，还要针对高危因素做好易患压疮科室的患者及家属的健康教育工作，使患者和家属掌握压疮防治知识，在院内共同参与护理计划的实施，在院外可以减少压疮的发生，真正提高患者的生活质量，将压疮发生率降低到最低程度。

2预防跌倒坠床的具体方法

(1)使用我院制定的跌倒危险评估表对住院病人的跌倒，坠床风险进行评估。

(2)根据病情，选择评估的意外事件项目(在相应的事件类型选项框内打勾)。

(3)总分≥4分提示为高危人群。

(4)发生跌倒的上报流程，

对住院期间发生跌倒患者，填写跌倒登记表上报护理部，家属进行原因分析，集中进行讨论，完善防护措施，加以防范。

(5)讨论

预防跌倒坠床是护理工作重要环节，加强护士的防范安全意识，对住院患者认真评价，对容易跌倒坠床的高危患者给予更多关心，勤巡视。提供有效护理，保证患者安全，提高护理安全的质量。

(6)体会

在临床护理工作中要加强，“以人为本，以病人为中心”的服务意识，不断提高专业水平和操作技术，加强责任心，提高安全意识，是防止护理缺陷发生的保证，严格执行各项规章制度和操作规程，是杜绝护理缺陷发生的重要措施，加强护理缺陷的管理，护士长抓容易发生护理缺陷的环节人员的技术素质是防止护理缺陷发生的有效措施。

(1)管理者应高度重视缺陷管理，客观看待护理缺陷，通过护理缺陷管理完善各项护理制度，保障护理安全。出现护理缺陷，首先积极采取补救措施，使损失降至最低。及时向主管部门上报缺陷，共同讨论处理和防范缺陷的最好方法。

(2)加强法律知识学习，强化安全意识，培训护理缺陷知识，规范书写相关表格及记录

(3)严格落实制度，遵守操作规程，确保护理安全

(4)合理配备及应用人力资源，满足病人需要，减少不必要的纠纷。

(5)医院加强病房基础实施建设，为病人提供安全，舒适的就医环境。

护理会诊记录篇7

，女，45岁，30床，诊断：1、高位截瘫；2、肺部感染；3、胸腔引流术后；4、桡骨远端骨折；5、胸5、6椎体骨折术后；6、多发肋骨骨折；7、气管切开术后。

会诊目的：1、治疗方案2、转科治疗

参加人员：*院长，医务科长，骨二科主任，内科主任，外二科*大夫，本科室、医师，主任。

主任发言：长期卧床容易形成坠积性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染综合症，双肺湿性罗音，右肺呼吸音弱，右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人随时死于呼吸衰竭，贾主任指示：1、加强护理，勤吸痰，保持呼吸道畅通，贾主任要求转内科治疗，病人家属不同意转内科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人家属签字为证。

骨二科主任：高位截瘫，并发症多，泌尿系感染，双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。

：气管护理很重要，雾化吸入，用湿纱布改气管。

主任医师：手术是造成病人恢复的条件，病人一旦发烧，坠积性肺炎形成，很难治愈，要和病人讲清楚，内固定已完成，应转内科治疗。

主任：病人病情很重，要帮助其勤翻身，指导家属，并配合其自主排痰，并保证吸痰，保持呼吸道通畅。

*院长：血栓形成，预防血栓，预防肺部感染，如出现高烧，很难控制，最后死于呼吸衰竭。家属要有充分准备，如果向好的方面发展更好，向坏的方面发展而死亡，望病人家属理解，让病人爱人签字。

*医院

*年*月*日