社会医疗保险类型(收集5篇)

社会医疗保险类型篇1

［关键词］胜任力医疗保险人才培养

一、基于胜任力模型选才的企业人力资源管理体系对高校人才培养的启示

当前，胜任力理论被广泛地运用在组织人员的选聘中，通过以绩效优秀的人所具有胜任特征为标准的模型的建立，对人才获取上评价的标准精确性和适应性更强。因此，结合社会组织的期望与要求，思考高校学生的素质培养模式，是一种必然的选择。目前，越来越多的研究和实践表明，企业要想获得竞争优势，就必须高度重视具备胜任力的人力资源。企业建立胜任力模型或基于胜任力模型构建人力资源管理体系的价值与意义是显而易见的，从mcclelland的胜任力模型可以看出，从绩优者身上抽取出那些关键的、能够影响绩效好坏的几类特征将确立标杆。企业在招聘筛选的时候，总希望应聘者本身的既有素质与岗位的胜任力要求最好能够无缝对接；对于那些已经进门的员工来说，可用胜任力模型这把尺子给每位员工量一量，对于那些符合要求，且有一定潜质的员工来说，可在将来的继任计划中加以考虑，而对于那些暂时还未达到胜任力要求的员工来说，则可以进一步明确将来的努力方向，帮助企业或者员工自己明确培训需求。

对于高校的师生来说，听取企业专家的建议并理解胜任力模型十分有必要。大学对于社会的贡献即在于通过提供具备高度胜任力的人力资源从而反哺社会。而若实现这一宏旨，必须践行大学教育的使命。这样就引起了高校教育工作者的思考：如何使学生在高校提升自己的胜任力？哪些胜任力需要提升？这些问题，自然地触及了问题的核心，即基于胜任力，明确学生的核心能力并研究其培养模式。

二、目前医疗保险专业培养模式存在的困惑

目前，我国培养医疗保险类的专业主要包括保险专业（医疗保险方向）、公共事业管理（医疗保险方向）两类专业。分别分布在两类院校中:一类是含盖医学院的综合类大学，如北京大学、江苏大学；二类是医学院校，如江西中医学院，右江民族医学院。

我国医疗保险专业的办学出现在医学院校或涵盖医学院的综合性大学，而不是其他非医学类的大学有其客观必然性，因为医疗保险人才的知识结构由医学、保险、管理三大知识结构构成，是一个综合性非常强的复杂性专业没，不少院校对于该专业的培养模式问题感到不好把握。在不同类的院校，由于各自的学科基础、师资力量不同，所制定的办学目标存在两种不同倾向：一种倾向医学知识，医疗保险专业在培养主体上医学院校的难以替代性与医疗保险人才在岗位需求上的难以替代性给医学院校的专业发展带来契机，也为医疗保险人才的就业与发展创造了机遇；另一种倾向偏重经济管理知识，此类院校多为涵盖医学院的综合性大学。这样一来，医疗保险专业人才培养是以满足市场需要为主，还是以自身资源优势为主，存在困惑。

三、基于医疗保险产业人才胜任力的培养理念思考

人才培养理念是教育观念、人才观念在人才培养过程的渗透和综合体现。医疗保险人才培养目的应达到自我塑造与社会需要、知识传授与素质培养、教育过程与教育氛围的协调一致；因此，为实现医疗保险人才人才的培养目标，应从以下几个方面入手，如图1所示。

1.优化培养过程，建立培养模式。尽管我国医疗保险专业起步较晚，人才培养尚无固定模式，但保险类、社会保障类人才培养的实践为其提供了有益参考。要充分借鉴国内外相关人才培养的宝贵经验，吸收最新成果，使培养计划、方案及保证人才质量的措施架构成形。

2.推进开放教育，提高实践能力。高校教育与社会实践相结合是教育的主题。教育者投身于社会实践，从实践中吸取素材；教学环节与社会实践的结合，即敞开校门办教育；学生在社会实践中理解和消化知识，即创造更多的机会接触社会，了解社会。

3.倡导自我教育，塑造学习能力。为学生提供更大的自主学习空间和自主发展的余地是实现素质教育的要求，是完善自我教育机制的条件。要合理安排时间结构、内容结构、过程结构，使个性在空间中强化，知识在过程中升华，能力在发展中提高。

4.适应社会需要，提升胜任能力。专业建设必须以社会需求为导向，社会需求导向的变化必然要求人才培养方案的调整。中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称《意见》)提出了要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。《意见》政策根本上改变了医疗保险人才的类型、数量、质量和结构。社会需求的变化，要求医疗保险专业的培养学校在医疗保险人才培养上提高质量、适应类型、优化结构，以胜任力为导向培养“懂医学、会保险、能管理”高级复合型人才，

5.跟进产业发展，培养创新能力。社会是在创新中发展，医疗保险担负着创新社会管理、完善社会保障机制的重任，而且医疗保险行业更需要在创新中发展，在创新中完善。这从根本上要求从业者必须具有创新意识和能力。必须建立以培养创新能力为主线的课程体系；、建立实践教学新体系、采用创造性教学方法等综合措施。

参考文献：

[1]mccellanddc.testingforcompetenceratherthanforintelligence［j］.american

社会医疗保险类型篇2

21世纪以来，我国政府开始着手建立覆盖全民的基本医疗保险制度，主要有三种保险类型，分别是城镇职工医疗保险(简称职工医保)，城镇居民医疗保险(简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗保险(简称新农合)。近年来我国覆盖城乡的基层医疗卫生服务体系不断完善，职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保参保率稳定在95%以上，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元，政策范围内住院费用支付比例分别达到70%以上和75%左右。［2］全民医保体系进一步健全，初步实现了机会公平。

2程序公平角度的考察

程序公平强调制度安排的合理性，是机会公平的延伸，也是实现结果公平的基本前提和重要保证。下面以湖南省永州市零陵区为例，从程序公平的角度来具体考察其基本医保制度在设计、实施方面的公平性。

2．1三类基本医疗保险的缴费和补贴机制

城镇职工医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳。近三年来，湖南省永州市零陵区职工医保缴费都是以2293元为基数，个人缴2%，用人单位缴3%，政府补贴5%，均按月缴纳。即职工个人12个月要缴纳的费用约为550元，用于支付日常门诊等费用，属于个人医疗账户，可以自由使用;用人单位和政府补贴给每个职工的金额约为2201元，用于支付职工个人的住院费用。退休职工的缴费和管理模式与在职职工相同。城市居民医疗保险，近三年来个人缴费的标准和数额为:一般人员缴费190元/人/年，60周岁及以上老人110元/人/年，低保人员60元/人/年，每年一次性缴费，以家庭账户的形式进行管理。“三无”人员(无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人)每年都不缴费。新农合，近三年来个人缴费的标准和数额是2011年:30元/人，2012年:50元/人，2013年:60元/人;以家庭的形式缴费，建立家庭账户。城市居民医疗保险、新农合，政府均实行按人头补贴的模式，2011年补助200元/人，2012年补助240元/人，2013年补助280元/人。从以上数据看，三类保险的个人缴费金额不同:新农合最少，其次是城镇居民，城镇职工最高;政府给城镇居民和新农合的补贴资金相同，给城镇职工的补贴最高。城镇职工近年来的医保缴费均以2293为基数，政府补贴5%，约为1146．5元，远高于政府补贴给城镇居民、新农合的280元/人。

2．2三类基本医疗保险的报销制度

零陵区三类保险人群近三年来在不同级别医疗机构统筹报销情况如下:首先在门诊报销方面，城镇职工门诊费用不纳入报销范围，个人年缴纳费用约550元，用于支付日常门诊等费用，划归个人账户自由支配。城镇居民、新农合参合农民门诊费用纳入报销范围。城镇居民在一、二级医疗机构门诊无起付线，报销比例分别为70%、50%，最高限额均为200元。个人自负部分直接到医院前台结账，在三级医疗机构不报销门诊费用。参合农民在村卫生室就诊个人支付5元/次，可得到30元/次的诊疗费用;在一级医疗机构门诊个人支付10元，其余部分全报销，次均门诊费用约为40元;在二、三级医疗机构不报销。住院报销方面，零陵区根据定点医疗机构等级的不同，设立相应的起付线、补偿比例等，引导患者在基层医疗机构就近就医。就湖南省来看，近年来随着当地经济的发展，政府财政补贴的增加，职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合三类医疗保险的最高支付额度呈现逐年累增的趋势，2011年，职工医保、城镇居民医保、新农合最高支付限额分别从2008年的10万、5万、3万提高到了18．82万元、10．35万元和8万元。然而，城镇居民医保、新农合的最高支付额与职工医保的绝对值却呈现出逐渐拉大的趋势，2008年城镇居民医保、新农合与职工医保的最高支付额差距分别是5万元、7万元;2011年它们之间的差距分别是8．47万元、10．82万元。

3结果公平角度的考察

在三类人群中，农村居民是基本医疗保险报销比例、报销金额最少的人群。从湖南全省基本医疗保险的利用来看，近年来城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的报销金额与报销比例都在逐步提高，2011年分别达到83%、70%、73．53%，较2008年的72．6%、43．5%、45．96%分别增长了10．4%、26．5%和27．57%，其中新农合的增速、增量仍是最低。在永州市，新农合参保人员在二级、三级医疗机构住院则分别设置了住院次均费用的最高限，二级医疗机构住院次均费用为3000元，三级为4700元。职工医保、城镇居民医保不像新农合那样对次均费用进行控制，只是规定了每人每年医保报销的总控制线，城镇职工医保在一级、二级、三级医疗机构住院报销的封顶线均为22万元，城镇居民在一级、二级、三级医疗机构住院报销的封顶线则为18万元。多数城镇职工、城镇居民单次住院都不会超过这个上限。由于城镇职工和城镇居民住院的医疗机构级别相对较高，享受的医疗服务水平和质量因此也比新农合高，费用也高，这进一步拉大了城乡居民享受均等医疗服务的差距。

4结论

4．1从程序来看，三类保险的筹资、政府补贴、报销比例等制度设计是不公平的

以零陵区住院次均费用的制度设计为例，职工医保、城镇居民的受益度远高于参合农民。有人认为，由于新农合的个人缴费最低，所以获得的政府补贴就应该最低，保障水平也应该最低。笔者认为，政府根据农村居民的整体经济承受能力来设置个人缴费的标准，在一定程度上体现了有差别的关爱原则，但这并不能成为政府给予这类人群较低医保补贴的理由。恰恰是由于这类人群的经济收入低、健康状况差才需要政府更多的补贴来保障其健康权益;而且，有不少农村居民有能力也有意愿缴纳与城镇职工或居民相同的费用，但现有的保险制度仍根据户籍、出生地等来进行参保和报销，使其不能享受与城镇职工、居民相同的医疗保险待遇。

4．2从结果来看，农村居民的受益度在三类人群中仍然偏低

多年来我国卫生事业发展统计公报的数据显示，农村居民的整体健康状况要低于城市居民，而从现有的各种医疗卫生资源投入、医疗保险制度设计中，政府对农村地区的投入要低于城市，这不利于促进全体公民健康状况的公平。尽管个体之间、群体之间的健康差异是不可避免的事实，且并不是所有的差异都是不公平，但由于基本医疗保险制度的因素使个人或群体处于健康不利地位显然是不公平的。［3］当前以二元户籍制度为核心的基本医疗保险制度仍呈现出明显的城乡差距，城乡医保资源的不均衡分配进一步加剧了城乡隔离。尽管中国多年来形成的城乡二元结构以及新中国成立以来对城镇职工的特殊优待已成事实，但这一事实恰恰是由各种社会因素比如所处的社会阶层、经济收入状况、受教育程度、工作生活环境、医疗服务的可及性等诸多后天因素造成的，而不是由先天的或不可控的因素所导致的。［4］因此，这种城乡二元结构所导致的不公平不应当视作是合理的，它提示我们在基本医疗保险的制度设计过程中应该努力消除社会机制、规则、程序方面的不公平，这是促进不同人群实际受益度公平的重要前提。

5对策与建议

5．1基本医疗保险制度的设计应突出体现社会公平原则

从理论上讲，“基本”医疗保险的内涵决定了它应当实现社会成员之间的平等，根据社会身份设立三种保险类型是不公平的。健康权是一项基本人权，国家有责任通过法律或采取其他措施，保障每个公民有平等的权利，得到第三方提供的卫生保健和卫生方面的服务。［5］基本医疗保险既然是“基本”的保险类型，就意味着它的属性与私人保险、商业保险或其他类型保险的性质有着根本的不同，更具有公益性质;作为基本的医疗保险制度，全体公民都应当平等享有，即平等地获得相应的政府补贴份额、报销比例、相当水平的医疗服务，而不应当根据其社会身份、经济地位、户籍等社会因素而区别对待，基本医疗保险制度改革应该按照公平的规则、方式和步骤来设计。改革的作用就是要改变由于各种社会不公平所造成的医疗保障的不公平，在一定程度上促进基本医疗服务经济可及的公平性和健康公正，［6］其本身就是一种宏观意义上的社会医学。我国的基本医疗保险改革即是要从制度设计、体制机制上来改变过去由于社会身份、地位、阶层、城乡二元结构等诸多社会因素造成公民在享受基本医疗保险方面的不公平，靠公平的程序和规则来保障全体公民有平等的机会获得基本医疗保险，将过去没有基本医疗保险的人群纳入到保障体系内;同时基本医疗保险政策的制定、政府的卫生投资还应向健康状况差、获得基本医疗保险少的人群特别是农村居民倾斜，以促进不同人群在基本医疗保险受益程度方面的公平性。

5．2推进三类保险的一体化管理，逐步缩小城乡居民

社会医疗保险类型篇3

新健康险按有无社保分类

“新险种的最大特点在于，按照客户是否拥有社会医疗保险或公费医疗分别设计了两款产品。如果客户享有社会医疗保险或公费医疗保障的状态发生改变，还可转换医疗险合同。”平安人寿湖南公司行销部主任张帧称，此次健康险在“新政”中，平安推出了全新的附加医疗险系列产品。其中（A）款产品专为不享有社会医疗保险或公费医疗人群提供医疗保障，保额高，保费也相对较贵；（B）款产品专为享有社会医疗保险或公费人群提供保障，保额保费都相对偏低。

“不但延续了原有产品的特色，新险种还在产品设计、适宜人群、理赔范围、保障额度等方面再次放宽。”泰康人寿湖南公司营销部唐波介绍，泰康新推了三款全新个人医疗保险产品。其《住院费用补偿型医疗保险（社保A款）》专为已有社保、公费医疗、新型农村合作医疗或费用补偿型商业医疗保险保障的人群提供医疗保障；《住院费用补偿型医疗保险（A款）》专为无社保、公费医疗、新型农村合作医疗或费用补偿型商业医疗保险保障的人群提供医疗保障。

医保客户投保少花10％保费

过去社会医疗保险与商业医疗保险在理赔时的纠纷屡见不鲜，而根据是否享有社保或公费医疗制订不同的保障计划的新健康险则尽量避免了这一问题。拥有社会医疗保险的客户能享受9折左右的优惠。

区分后的新健康险令顾客购买更划算，可以节省一大笔费用。张帧给记者举例说，比如，单位给你购买了社会医疗保险，但感觉保障不够，而你想增加一些商业医疗保险。在过去，你如果是购买1份返还型的住院医疗保险，至少要花掉326元，而现在购买附加住院费用医疗保险（B）款，你则只需花保费290多元，保费便宜了30多元，相当于打了9折。钱少花了，但结合社保，两者的保障利益是一样的。

保险专家表示，“返还型健康险虽然表面看起来诱人，但是吃亏不划算。新健康险将有社保人群与非社保人群区别对待，产品结构更加合理，特别是对于有社保的人士，购买新健康险降低了保费，比以前更划算。”

新健康险回归保障功能

“新版健康险”大致有两类，一类是年金保险（分红型）与附加重大疾病保险的打包产品。另一类则是取消了储蓄功能，纯粹消费型的定期重疾险产品。由于《健康保险管理办法》要求健康险不得包含生存给付责任。新版健康险产品纷纷回归健康保障功能。比如，泰康此次推出的个人医疗保险产品全部为主险。客户可单独购买，无需与其他主险捆绑投保，还取消过去对一般疾病住院和重大疾病住院的报销额度的区分，住院医疗费用报销范围也更广。

[支招]买新健康险的几点讲究

唐波建议，如果市民偏重保障，则应该购买单一保障性产品，并看清条款中的保险责任，如住院保销的比例、免赔额，观察期多长、对重复住院怎么处理等。此外，要如实告知既往病史和是否在其它公司购买过费用补偿型保险等。

此外，目前各公司之间的健康险产品没有太大差别，在择购健康险产品时，顾客应重点关注细节，如保险责任、免责条款等。

保证续保年限也是值得关注的要点之一。目前市面上大多数医疗险为一年一续保的产品，这类产品会对客户年年核保，如果客户健康状况不太理想就可能失去保障。而保证续保年限越长，对客户的利益也就更有保障，从而可以避免出现客户健康时有保障，生病时反而失去保障的尴尬局面。（据《红网》）

一场普通感冒引起的发烧，也要做血常规、胸片、做培养；5岁幼童割阑尾，术前也要查艾滋病；拔个牙先拍牙片。专家认为，近年出现了医生为自我保护，避免医患纠纷，多开检查单现象，也造成近两年就医费用上升。

通过近日对福州几家三甲医院的调查发现，随着近几年医疗纠纷的剧增，尤其是新《医疗事故处理条例》中“举证责任倒置”的规定，医生出于自我保护，就尽可能多地为患者做各项“周密”的检查，排除各种病因，也就是业内俗称的“防范性医疗”。

医生看病还是仪器看病

“病人来了，连问诊都不用，大笔一开就是检查单，血、尿、CT、心电图等，仪器检查出来说什么就是什么，到底是医生在看病还是仪器在看病？”刚刚因为腹部疼痛，在福州某三甲医院就诊的王先生拿着检查的结果告诉我们，胃镜、CT、心电图、艾滋病检测等诸多名目，近3个小时的折腾，查出了普通的胃炎，花费四五百元。

对王先生的质疑，医生的理由也很充分：做胃镜查艾滋，是出于对通过体液传染的疾病安全性的考虑，再者一个腹痛病人有可能是胃炎，也可能是胃癌或者是胰腺癌，并且不排除有心脏疾病的可能。

开检查单为了留证据

福建省立医院、附一医院、协和医院等三甲医院的不少医生承认，这些在医学上不必要的检查，是为了预防将来发生率极低的法律纠纷，是一种自卫手段。但这也成了近年医疗费用上升的一个主因。

福建医科大协和医院的一位主任医生称，其实从经验来看，很多医生是可能凭经验及详细的问诊，对一些常见病做诊断的。这样做可能出现风险，但发生的几率极低。

这位主任医生说，自新的《医疗事故处理条例》出台后，根据“举证责任倒置”要求，在遭遇医疗纠纷的时候，医生必须要拿出证据证明自己是“无罪”的。在这种情况下，医生为了明哲保身，逐渐减少了主观诊断，开出一大堆单做各种检查，再逐一排除病因。

缓解医患紧张是关键

协和医院的陈医生告诉说，自己行医20多年，都没有病人“找茬”，沟通是良方。陈医生说，虽然采用什么治疗方法，用什么药物，需作什么检查，是否手术等等都属于医生权利范围，但他都会向患者说明病情、诊断、治疗、预后等有关医疗情况，让患者相信哪些检查是必要的。一般情况下，患者也会信任医生。

福建省卫生厅有关负责人表示，医生所承受的职业压力非常大，医生的防范心理是必然的，一些检查也是合理的。目前很难从行政上规定哪种病状该作哪些检查，不作哪些检查，这样不符合医学发展规律。

破解因为防范性医疗而增加的就医成本，最好还是从缓解医患之间的紧张关系入手。

福建省八闽律师事务所郑友雄也认为，最主要的医疗事故可能发生在医生的诊断及救治的过程，而不是检查出具的确定性结论上。避免纠纷发生需要医生的高尚医德、强烈的责任感和高超的医技。(据《新华网》）

类型一：为家人购买一张健身卡

我们不妨用年终的额外收入为家庭的每位成员购买一张全年的健身卡或购买一张家庭健身卡套餐。这样，可以“强迫”我们定期参加健身运动，对健身起到有效的督促作用。当然，利用年终额外收入购买健身器材也是投资健康的较好选择。

适用家庭：经济收入较为宽裕的家庭。

类型二：做一次全面的健康体检

为了我们自身的健康，将疾病消灭在萌芽状态，有必要每年进行一次较为全面的身体检查。而年终的额外收入是支付这笔开销的最合适资金。

适用家庭：平时不太注意或无暇顾及自身健康状况的家庭。

类型三：为孩子投资一项课外体育运动项目

家长极有必要用年终的额外收入为孩子投资一项课外体育运动项目，比如游泳、武术、各种球类运动等。这样，孩子既丰富了课外生活，又增强了体能。

适用家庭：平时只重视孩子分数，忽略了孩子体能的家庭。

类型四：购买大病医疗保险或意外伤害保险

购买兼具储蓄与保障双重功能的大病医疗保险以及参与保费相对较低的团体意外伤害保险。当我们不幸遭遇不测急需资金时，便会及时地获得成倍于保费的保险补偿，在关键时刻解我们的燃眉之急。

适用家庭：生活负担较轻、工作性质不太稳定的家庭，老龄化家庭。

类型五：存储起来作旅游经费

社会医疗保险类型篇4

关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

社会医疗保险类型篇5

关键词商业保险合作医疗社会主义新农村

十六届五中全会提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下，允许商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，这也充分体现了保险的社会管理功能。

1商业保险参与新型农村合作医疗的背景

2003年我国推出新型农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划，2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型农村合作医疗保险制度。从2003年下半年开展新型农村合作医疗保险试点工作，到2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了合作医疗试点，占全国县(市、区)总数的21.7%，有1.63亿农民参加了合作医疗。

1.1新型农村合作医疗的特点

与原来的农村合作医疗相比，新型合作医疗呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新型合作医疗加强了领导、管理和监督。

另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。

1.2新型农村合作医疗的经办方式

在新型合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。

1.3商业保险参与新型农村合作医疗的原因

为实现“十一五”规划目标，“三农”问题被摆到了各级政府工作的优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，也将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。

地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。如果由政府部门直接运作新型合作医疗，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。因此，利用保险公司的专业管理人才和技术，为合作医疗服务，不失为明智的选择。

而商业保险参与新型合作医疗是保险公司为发展农村保险跨出的第一步。参与新型合作医疗体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求。它们可以通过参与新型合作医疗，以带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。另外，商业保险公司也看到，通过参与新型合作医疗，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。

商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。

2商业保险参与新型农村合作医疗的方式

目前，全国有6家保险公司参与了新型合作医疗试点工作。到2005年6月底，6家公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的68个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县(市、区)被各级政府列入试点范围，占全国641个新型合作医疗试点县(市、区)的6%。2003年以来，这些保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。

两年多来，商业保险主要以三种方式参与新型农村合作医疗。

第一种是基金管理方式。政府委托保险公司，由后者收取适当的管理费用，提供经办服务。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。

第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。

第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新型合作医疗基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。

目前，在商业保险参与新型合作医疗的68个县(市、区)中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个。

在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满；而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因而采用的比重不大。第一种方式是保险公司参与新型合作医疗采用委托合同方式，它与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点，值得大力倡导。

医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界，无论在何种制度的国家，医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的。政府应当占主要的领导性的地位，应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。所以，商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设，都应始终遵循政府为主导的原则。

医疗保险能够起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类健康的作用，它是通过在医疗保险机构、被保险人群、医疗服务供给机构及政府之间一系列复杂的相互作用过程来实现的。在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中，通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金，承担基金透支的风险，对医疗单位进行管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。同时，投保人必须按时足额缴纳保险费，诚信索赔，而各医疗单位应当合理制定收费标准，提高医疗服务质量，杜绝“医患合谋”。只有各部门职责明确，各司其责，商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续发展。

3商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析

3.1优势

3.1.1有利于利用商业保险公司已具有的医疗保险管理经验

多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理成本，促进了政府公共管理职能的改革。

3.1.2有利于节约政府管理成本

按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人。但形式不应该是唯一的，政府需要探索实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务。如果实现了管办分离，将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，这就使政府能够腾出更多的时间发现问题和解决问题，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。

3.2应注意的问题

3.2.1商业保险公司的逐利本性可能使新型农村合作医疗偏离原有方向

商业保险公司作为盈利性实体，总是将利润放在第一位的。尽管商业保险公司为达到推广宣传的目的会否认这一点，但如果总是亏损，商业保险公司就会失去参与的积极性。以上面提到的保险合同参与方式为例，如果商业保险公司过高估价所需医疗保险金，变相提高保险费，但理赔额较低，农民交纳了大量保费却得不到合理保障。这样不仅新型合作医疗失去了意义，还会影响政府和社会保障制度在农民心中的形象，危及社会稳定。

因此，将商业保险融合到农村合作医疗中必须防止可能侵害农民群体利益的行为和趋势。在允许商业保险公司参与的尺度上要把握好，逐步推进，密切关注新型合作医疗试点的商业保险参与效果，及时制定相应的对策。

3.2.2在农村尚不具备商业保险所需要的保险环境

商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，保险公司缺乏大量基础数据，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。

农村医疗服务基础设施条件差，医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资水平低，筹资成本高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。

目前，商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关系，商业保险参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。

参考文献

1李扬，陈文辉.中国农村人身保险市场研究[M].北京：经济管理出版社，2005